Национальное руководство по глаукоме (стр. 22 )

Согласно экспертным оценкам, эффективность впервые выполненной фистулизирующей операции на ранее не оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) составляет до 85% в сроки до 2-х лет; однако критерии успеха вмешательств при этих оценках весьма разнообразны.

В случае, если эффективность оперативного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией недостаточна следует прибегать к повторному хирургическому вмешательству.

Техника операции трабекулэктомии

Обычно формируют широкий (7 - 8 мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба. Производят гемостаз. Несквозными надрезами (1/3- 1/2 толщины склеры) очерчивают треуголь­ную (квадратную или трапециевидную) зону с основанием (5 мм шириной, 4 мм высотой) у лимба; соответственно этому производят ламеллярное расслоение скле­ры. На дне расслоенной зоны обычно хорошо заметно положение склеральной шпоры (по переходу от прозрачных слоев лимба к непрозрачным); чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры. Соответственно позиции синуса высекают полоску глубо­ких слоев склеры (1,5 мм шириной, 4 мм длиной) концентрично лимбу. Обычно производится иссечение глубоких слоев склеры алмазным ножом или одноразовым лезвием. При этом в начале намечаются границы иссекаемой полоски, а затем кончиком ножа удаляется полоска глубоких слоев склеры вместе с трабекулой. При этом в рану выпадает ра­дужка. Производится базальная иридэктомия.

Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и подшивают обратно к ложу 1-3 швами. Шов на конъюнктиву (обычно, виржинский шелк) должен быть наложен очень тщательно; полноценная адаптация краев разреза способствует лучшему формированию фильтрационной подушки и предотвращает наружную фильтрацию.

Рис. 1. Синустрабекулэктомия

Послеоперационное ведение.

В послеоперационном периоде производится закапывание антибактериальных капель, обычно 4 раза в день, мидриатиков (атропин 1%, цикломед 1%) 1-2 раза в день, с помощью которых поддерживается умеренно расширенный зрачок. Кортикостероиды назначаются до купирования яв­лений послеоперационного ирита. В случаях, когда фильтрационная подушка не очень выражена и имеется тенденция к повышению внутриглазного давления полезен массаж глазно­го яблока для лучшего формирования фильтрующих путей.

Осложнения СТЭ

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 месяца).

Гифема. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Наружная фильтрация ВГЖ (гипотония). Гипертензия. Воспаление. Зрачковый блок.

Осложнения позднего послеоперационного периода (до 6 месяцев)

1. Ускоренное прогрессирование катаракты.

2. Инфицирование фильтрационной подушки.

3. Гипотензия.

4. Гипертензия.

5. Избыточное рубцевание.

6. Цилиохориоидальная отслойка.

7. Рецидивирующая гифема.

Отдаленные осложнения (более 6 месяцев)

Кистозные изменения фильтрационной подушки.

Прогрессирование катаракты

Лечение послеоперационных осложнений

Гифема обычно рассасывается самостоятельно и специального лечения не требует. При длительном существовании гифемы или ее рецидивировании рекомендуется: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25 диакарба, 100-200 мл 30% раствора глицерина.

Цилиохориоидальная отслойка. Признаками ЦХО является синдром мелкой передней камеры, гипотония и уменьшение или отсутствие фильтрационной подушки.

При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение ЦХО. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% раствора, мидриатики (атропин 1%). В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение 3-х суток выполняется операция задней трепанации склеры.

При гипотонии связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5%) необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации.

В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной подушки эффективным может быть массаж глазного яблока. При отсутствии эффекта производится ревизия области оперативного вмешательства для определения причин ретенции влаги.

Для купирования послеоперационного воспаления назначаются инстилляции мидриатиков и кортикостероидов, под конъюнктиву вводится дексазон 0,5 мл до купирования признаков воспаления.

В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после мно­гих других антиглаукоматозных операций) отмечается ускоренное прогрессирование катарактальных изменений хрусталика; о воз­можности этого больной должен быть в некоторых случаях за­благовременно поставлен в известность.

В случае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия:

При наличии кистозной подушки - субэпителиальное вскрытие (нидлинг).

При блокаде интрасклеральных путей – закрытая ревизия с помощью шпателя - ножа.

При нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы - ревизия внутренней фистулы «ab interno».

При полной облитерации - повторная антиглаукоматозная операция в другом секторе глазного яблока.

Непроникающие вмешательства при глаукоме

I. Непроникающая глубокая склерэктомия.

II.  Вискоканалостомия.

Объединенные одним термином "непроникающие вмешательства" эти техники различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере. Однако, поскольку принцип операций сходен, то и осложнения и тактика ведения пациентов не имеют значительных различий.

Показания:

Первичная открытоугольная глаукома у пациентов с давлением цели ≤20 мм рт. ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

Преимущества:

более низкий, относительно трабекулоэктомии, уровень интра - и постоперационных осложнений; возможность восстановления оттока внутриглазной жидкости по естественным путям при вискоканалостомии.

Недостатки:

гипотензивный эффект уступает таковому при трабекулоэктомии (в среднем на 2-4 мм рт. ст.); техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга; возможность развития эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту.

Предоперационная подготовка:

противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней перед операцией; гемостатическая терапия: пероральный прием препаратов (аскорутин, дицинон) в течение 7 дней до операции; гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции; коррекция сопутствующей патологии; в ходе операции используются стандартные методики местной анестезии с потенцированием или без такового.

Глубокая склерэктомия В процессе выполнения операции удаляют глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружную стенку шлеммова канала под поверхностным склеральным лоскутом.

Также удаляется эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны.

Фильтрация осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану.

После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом формируется «склеральное озеро».

Вариантами операции может быть использование дренажей с размещением их под склеральным лоскутом.

Рис. 2. Непроникающая глубокая склерэктомия

Осложнения:

интраоперационные: гифема (≈1% случаев), микроперфорация трабекулы со вставлением радужки или без него; послеоперационные: отслойка сосудистой оболочки (≈2% случаев), эписклеральный/конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операций с использоваением различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда); повторное повышение ВГД или недостаточный гипотензивный эффект.

Послеоперационное ведение:

В неосложненных случаях:

противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней после операции с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные сроком на 2 недели; послеоперационные осмотры на 1, 3 и 7 сутки, контрольные инструментальные исследования через 1 и 6 месяцев после операции.

В осложненных случаях:

гифема: местно - инстилляции 2% или 3% раствора хлорида кальция, парабульбарные инъекции дицинона, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25г диакарба, 100-200 мл 30% раствора глицерина. отслойка сосудистой оболочки: комплекс традиционных лечебно-профилактических мероприятий, включающий  субконъюнктивальное введение дексаметазона, кофеина, мезатона, эмоксипина, а также метилурацил, аскорутин, индометацин в таблетках per os. При отсутствии эффекта – задняя трепанация склеры (задняя склерэктомия); при недостаточном гипотензивном эффекте операции могут быть использованы:
Nd: YAG-лазерная гониопунктура; медикаментозная гипотензивная терапия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ.

ПОКАЗАНИЯ к хирургическому лечению:

- некомпенсированное внутриглазное давление при остром приступе закрытоугольной глаукомы;

- хроническая закрытоугольная глаукома в межприступном периоде;

- измельчение передней камеры при «ползучей» закрытоугольной глаукоме;

- витрео-хрусталиковый блок.

А. ИРИДЭКТОМИЯ.

Подготовка. Анестезия.