Национальное руководство по глаукоме (стр. 6 )

3. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склераль­ная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частич­но прикрытой и зона корнеосклеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией.

4. Закрытый угол. За­крытый угол характеризует­ся тем, что радужная обо­лочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света – «вилки»; по­следняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла яв­ляется патологической и встречается при остром при­ступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и пр.

Часто при осмотре узкого или закрытого УПК необходимо решение вопроса – носит ли его блокада функциональный или органический характер. Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддаётся репозиции.

Проба Форбса может быть проведена в рамках обычной гониоскопии с помощью гониоскопа без гаптической части. Наблюдая за углом передней камеры (обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются и наблюдение за углом передней камеры становится возможным. Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Если синехии выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая часть фильтрующей зоны; если же синехии обширные, то экскурсия корня незначительна или отсутствует.

Ультразвуковая биомикроскопия.

Ультразвуковая биомикроскопия (предложена Charles Pavlin в 1990 году) – Б-сканирующая ультразвуковая иммерсионная диагностическая процедура с линейным сканированием, которая предоставляет количественную и качественную информацию о структуре переднего сегмента глаза.

Позволяет детально визуализировать переднюю и заднюю камеры глаза без нарушения целостности глазного яблока, провести качественную и количественную оценку его структур, уточнить пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика при непрозрачных преломляющих средах, оценить состояние хирургически сформированных путей оттока.

Исследование проводили в иммерсионной среде под местной инстилляционной анестезией раствором 1% дикаина в положении больного лежа на спине.

Исследование внутриглазного давления и гидродинамики глаза

Важнейшее значение в установлении диагноза глаукомы имеет состояние офтальмотонуса. Нормальное ВГД – понятие статистическое.

Для интегральной оценки офтальмотонуса нужно различать:

·  статистическую норму ВГД,

·  его индивидуальный уровень,

·  понятие толерантного ВГД,

·  давление «цели»

Статистическая норма истинного ВГД составляет от 10 до 21 мм Hg.

Толерантное ВГД – термин, введенный в 1975 году. Он уже относится непосредственно к глаукоматозному процессу и обозначает уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантное ВГД определяется при помощи специальных разгрузочных функциональных проб.

И, наконец, термин «уровень «давления цели» введен в практику только в последнее время. «Давление цели» определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и так же, как толерантное, не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия. Определение «давления цели» является результатом детального обследования каждого конкретного больного.

В настоящее время для целей ранней диагностики мы рекомендуем основное внимание уделять проведению суточной тонометрии. Для исследования используются тонометр Маклакова, аппланационный тонометр Гольдмана или различные типы бесконтактных тонометров.

Для скрининговых целей или для домашнего использования самим больным может быть рекомендован транспальпебральный тонометр типа ПРА-1 (Рязанский приборостроительный завод).

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры ВГД, суточные колебания и разницу офтальмотонуса между глазами. Суточные колебания ВГД, а также его асимметрия между двумя глазами у здоровых лиц, как правило, находится в пределах 2-3 мм рт. ст. и лишь в редких случаях достигает 4-6 мм рт. ст.

При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, составляет не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

При проверке эффективности медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточная тонометрия производится с соблюдением следующих условий: ВГД измеряется утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель.

В настоящее время мы рекомендуем основное внимание уделять проведению суточной тонометрии. При анализе суточной многоразовой тонометрии учитывают аб­солютные цифры ВГД, суточные колебания и разницу ВГД между глазами. Суточные колебания ВГД, а также асимметрия офтальмотонуса между глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2-3 мм рт. ст. и лишь в редких случаях достигают 4 мм рт. ст.

При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Количество измерений, как правило, составляет не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

При тонографических исследованиях наибольшее значение имеют данные истинного ВГД (норма до 21 мм рт. ст.) и коэффициента легкости оттока (норма для пациентов старше 50 лет - более 0,13).

Водно–питьевые или позиционные пробы используются для косвенной оценки легкости оттока ВГЖ. Пациента просят выпить определенное количество жидкости (обычно 0,5 литра) за короткий промежуток времени (обычно за 5 минут), затем укладывают на живот с закрытыми глазами на 30-40 минут и измеряют ВГД в течение первого часа. Если ВГД повышается на 5 и более единиц, пробу считают положительной.

Влияние анестезии на измерение ВГД

Измерение ВГД методом аппланационной тонометрии требует местной анестезии, которая не влияет на давление. Однако у детей обычно применяется общая анестезия. Как правило, галотан снижает ВГД, а кетамин может приводить к преходящему подъему ВГД. При применении кетамина, ВГД обычно на 4 мм рт. ст выше, чем при применении галотана. Кислород, используемый во время наркоза, обладает гипотензивным эффектом, а двуокись углерода – гипертензирвным. Сукцинилхолин и оксид азота может вызывать преходящую гипертензию до 15 мм рт. ст.

Норма ВГД у детей

ВГД возрастает приблизительно на 1 мм рт. ст. за 2 года в период от рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от 12-14 мм рт. ст при рождении до 18 ± 3 мм рт. ст. к 12 годам.

Факторы, влияющие на уровень ВГД

Одним из факторов, влияющих на уровень измеряемого ВГД, является степень ригидности роговицы. Тонкая роговица (менее 510 мкм), состояние после ФРК и ЛАСИК может привести к ошибочно низкому измерению ВГД. Толстая роговица (более 560- 580 мкм), состояние после перенесенных кератитов, после кератотомии, может привести к ошибочно высокому уровню ВГД.

Кроме того, тесный воротник или туго завязанные галстук, феномен Вальсальва, задержка дыхания, применение векорасширителя или надавливание на веки могут привести к ложно завышенным результатам измерений ВГД.

Исследование глазного дна

Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры диска зрительного нерва является стереоскопия:

·  непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60Д или 90Д;

·  прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или линзы Ван – Бойнингена.

Перед обследованием для повышения эффективности осмотра необходимо расширить зрачки мидриатиками короткого действия. Противопоказанием к мидриазу является острый приступ глаукомы или перенесенный приступ на парном глазу.

Обычно физиологическая экскавация диска зрительного нерва имеет горизонтально-овальную форму. Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э/Д находится в пределах 0,2ДД.

Для глаукомы характерны атрофические изменения в ГЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукоматозной экскавацией не существует. Постепенно происходит уменьшение ширины нейроретинального кольца. Истончение может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Обычно принимают во внимание форму и относительный размер экскавации, ее глубину, характер височного края.

При осмотре ГЗН фиксируют следующие признаки: относитель­ную величину экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска – Э/Д), глубину экскавации (мелкая, сред­няя, глубокая), характер височного края (пологий, крутой, подрытый), цвет нейроглии (розовый, деколорирован, сужение нейроретинального ободка, тенденция к вертикальному продвижению экскавации), наличие в - зоны (склеральный ободок перипапиллярно). Расширение экскавации д. з.н. обычно происходит во всех направлениях, однако чаще расширение экскавации происходит в вертикальном направлении за счет истончения нейроретинального кольца в верхнем и нижнем секторах, что связано с особенностями строения решетчатой пластинки.

Однократное исследование ГЗН не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукоматозных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных изменений. Однако, следует учесть, что размер экскавации от 0 до 0,3 следует от­носить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 следу­ет отнести к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 - к группе повышенного риска развития глаукоматозной атрофии.