Национальное руководство по глаукоме (стр. 31 )

Эта проблема поднимается многими авторами (, , 1973; с соавт., 1984; с соавт., 1986). Для её решения предлагалось, в частности, выделить внутри группы наблюдения подгруппу дестабилизации с более высокой частотой посещений, интенсифицировать работу офтальмологов районных поликлиник, чтобы с помощью дополнительного обследования своевременно выявить дестабилизацию.

В настоящее время такой подход выглядит механистическим, так как на практике получается, что офтальмолог городской поликлиники и ЦРБ, не имея в распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса, и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня, то есть на следующий этап диспансеризации.

Таким координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебно-диагностический центр, диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники, и т. д., определенное для этой цели офтальмологической Службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами формирует следующий этап диспансеризации.

Таким образом, диспансеризация пациентов с глаукомой должна осуществляться в два этапа:

-на 1 этапе: в офтальмологических кабинетах территориальных поликлиник, ЦРБ, МСЧ и т. д.,

-на 2 этапе: в координирующем центре регионального или федерального уровня, являющимся не только лечебным, но и организационно-методическим центром Службы (в зависимости от региональных условий).

Движение потоков пациентов в системе диспансерного наблюдения представлено на Рисунке 1.

Рисунок №1

Цели этапов диспансерного наблюдения.

I этап:

-  активное выявление больных с глаукомой и групп с факторами риска

-  контроль за течением глаукоматозного процесса

II этап:

-  ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому

-  проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса

Задачи I этапа:

1.  Активное выявление глаукомы

– организация и контроль за качеством профосмотров (в рамках Национального проекта «Здравоохранение»);

-  работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза;

-  направление больных с подозрением на глаукому на второй этап диспансеризации для углубленного обследования.

2.  Мониторинг больных глаукомой.

- Ежеквартальный плановый осмотр всех больных глаукомой, закрепленных за данной территорией;

- Направление в координирующий центр впервые выявленных пациентов с глаукомой, больных с декомпенсацией ВГД и дестабилизацией глаукомного процесса, а так же всех больных один раз в год в плановом порядке (на углубленный осмотр);

- Проведение плановых курсов антидистрофического и нейропротекторного лечения всем больным не реже 2 раз в год.

Задачи II этапа:

1.  Углубленное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы;

2.  Динамическое наблюдение лиц с подозрением на глаукому;

3.  Реабилитация пациентов:

-  с нестабильным течением процесса (проведение подбора режима гипотоников, хирургического и лазерного лечения, экстренной помощи при острых приступах);

-  проведение плановых курсов консервативного лечения и плановой хирургии катаракты

После проведения указанных действий пациенты возвращаются на первый этап диспансеризации.

2.4. Мониторинг диспансерного наблюдения больных с глаукомой. Медико-технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации.

Мониторинг (от лат. monitor – надзиратель) – это наблюдение, оценка и прогноз глаукоматозного процесса. Мониторинг является частью диспансерных мероприятий и представляет собой комплекс диагностических методов, необходимых для уточнения степени глаукоматозного поражения органа зрения и скорости течения патологического процесса.

В современных условиях, в связи с усилением экономической и юридической ответственности врачей за исход лечения, возникает необходимость контроля качества диспансеризации, реализуемая через применение медико-технологических стандартов диагностики и лечения.

На первом этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных документов (Приказ МЗ СССР № 000 от 30.05.86) необходимым объемом обследования на глаукому в условиях поликлиники или ЦРБ является следующий:

- Визометрия – 4 раза в год;

- Офтальмоскопия - 4 раза в год;

- Периметрия – 2 раза в год кинетическая и 1 раз статическая;

- Тонометрия – 4 раза в год;

- Биомикроскопия – 4 раза в год;

- Гониоскопия – 1 раза в 2 года;

- Консультации специалистов (в случае наличия у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину);

- Сбор генеалогического анамнеза.

Возможности мониторинга на 2 этапе диспансеризации зависят от материально-технической базы координирующего центра и особенностей региона. Примерный медико-технологический стандарт обследования представлен в Таблице№1.

Таблица 1

Медико-технологический стандарт обследования пациентов с установленным диагнозом глаукомы на втором этапе

Исследования	Обязательные	Дополнительные (проводятся по показаниям)
Острота зрения	Визометрия, оптическая коррекция	скиаскопия авторефрактометрия
Измерение ВГД	тонометрия по Маклакову, тонография	суточная тонометрия и др.
Исследование морфологических изменений	Биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия	осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, исследование слоя нервных волокон, компьютерная ретинальная томография, кератометрия, кератопахиметрия, эхобиометрия, эхография
Поля зрения	периметрия кинетическая на ПРП-60	компьютерные программы «Окуляр» «OFF-ON» и др, компьютерная периметрия: скрининг-тесты, пороговые тесты, прочие
Электрофизиологические		ЗВКП, электрофосфен, ЭРГ, прочие
Клинические методы	разгрузочные пробы	нагрузочные пробы:

Сроки наблюдения пациентов на 2 этапе:

- пациенты с нестабилизированным течением глаукомы – до стабилизации заболевания;

- пациенты с подозрением на глаукому - до снятия подозрения или установления диагноза, но не более 2 лет;

- пациенты с впервые выявленной глаукомой – до подбора медикаментов или проведения хирургического лечения и достижения стадии компенсации

2.5. Критерии оценки эффективности диспансеризации

Качество медицинской помощи в современном понимании – это степень соответствия медицинской помощи заранее установленным критериям и стандартам (, 1980; , , 1985; , , и др., 1994; , 2000).

Ежегодно врачи-офтальмологи, работающие с пациентами на 1 этапе, подводят итоги диспансеризации и предоставляют их по инстанции – городским и областным главным специалистам.

В основе анализа полученных данных лежит оценка индивидуальной и групповой эффективности диспансеризации.

Индивидуальные критерии эффективности диспансеризации на 1 этапе:

- сохранение остроты зрения (с учётом прозрачности преломляющих сред глаза);

- отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

- уровень ВГД по Маклакову, в соответствии с «давлением цели» (смотри главу____ стр._____ );

- стабильные границы поля зрения.

Все эти данные должны быть зафиксированы в ежегодном эпикризе. Эпикриз удобно печатать на обороте индивидуальной программы диспансеризации пациента на соответствующий год и эти планы – эпикризы помещать в начале амбулаторной карты, что позволит подвести итог качества диспансеризации за годы наблюдения пациента.

Индивидуальные критерии медицинской реабилитации на 2 этапе:

- стабилизация остроты зрения (повышение);

- отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

- компенсация ВГД в соответствии с давлением цели;

- стабилизация на протяжении 6 месяцев поля зрения по данным кинетической и статической периметрии и (или) кампиметрии

- повышение (стабилизация) электрофизиологических показателей;

Групповые критерии эффективности диспансеризации на уровне поликлиники:

В настоящее время эффективность диспансеризации для группы пациентов рассчитывается по формуле:

кол-во пациентов со стабилизированным заболеванием ∙100%

К= всего на «Д» учете

Такой коэффициент используется, поскольку в статистических отчетах службы за единицу наблюдения принят пациент, хотя для данной нозологии, учитывая разные стадии процесса на двух глазах, более информативным будет следующий коэффициент:

кол-во глаз со стабилизированным процессом ∙100%

Кг= всего глаз с I-III стадией глаукомы

2.6. Документооборот при диспансеризации больных с глаукомой

Для преемственности в лечебно-диагностическом процессе в системе поэтапной диспансеризации при переходе пациента на другой этап обязательной становится передача информации о его состоянии.. Связь между этапами диспансерного наблюдения должна быть надёжной и полноценной. Она осуществляется с помощью документов - направлений, выписок, заключений и т. д. - чтобы не было потерь информации в процессе движения пациента. Стандартные документы, делающие запись более полноценной представлены в следующих Приложениях: