Национальное руководство по глаукоме (стр. 24 )

Фокусировку операционного микроскопа производят на трабекулярную зону, место вкола ножа при этом находится не в фокусе. Вкол приходится делать под прямым контролем роговично в 1-2 мм от лимба.

Ассистент удерживает глаз таким образом, чтобы плоскость радужной оболочки была строго параллельна направлению ножа, находящегося в передней камере. Лезвие проводят над зрачком по возможности быстро, чтобы коническая часть ножа затампонировала место вкола и не позволила истекать влаге передней камеры.

Для поддержания нормальной глубины передней камеры можно использовать канюлизированный гониотом или дополнительно введенную через парацентез роговицы канюлю с физиологическим раствором (0,9% раствор хлористого натрия или BSS).

Кончик ножа должен войти в трабекулярную зону сразу же за линией Швальбе. Разрез не должен быть слишком глубоким, по крайней мере ¾ лезвия гониотома должны остаться свободным для наблюдения (важный ориентир). Иногда требуется вращение ножа по оси для уточнения глубины его погружения.

Дугообразным движением ножа рассекается фильтрующая зона примерно на 60º. Затем лезвие разворачивают и проводят рассечение в противоположном направлении на такую же протяженность.

Нож необходимо удалять быстро во избежание повреждения хрусталика, спинку лезвия ориентируем к роговице для сохранения размеров раневого канала.

Переднюю камеру заполняем стерильным воздухом на ⅔. чтобы не вызвать блокаду зрачка, остальную часть заполняем сбалансированной смесью BSS.

Осложнения. Чаще всего отмечается кровотечение в переднюю камеру, кровь необходимо отмыть во избежание образования сгустков. Можно использовать для промывания проурокиназу и заполнять переднюю камеру воздухом, который помогает выдавливать кровь, особенно из области зрачка.

Перфорация стенки глаза обычно является следствием нарушения хирургической техники. Это не требует каких-то специальных мероприятий, но надо следить за окончательным восстановлением передней камеры по завершении операции.

Иногда отмечается тенденция к образованию передних или гониосинехий. С целью профилактики данного осложнения следует тщательно проводить туалет операционной раны и полноценно восстанавливать переднюю камеру к концу операции. Особенно бережно надо относиться к эндотелию роговой оболочки.

Рис. 5. Гониотомия

Послеоперационное ведение. До рассасывания воздуха в передней камере необходим охранительный режим. Голова должна находиться в таком положении, что бы воздух в передней камере располагался в области гониотомии. Миоз должен поддерживаться, как минимум в течение первых 4-5 дней. В дальнейшем мидриаз также нежелателен. Стероиды в виде инстилляций показаны в течение нескольких дней.

СИНУСОТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ

Показаниями к этому оперативному вмешательству при врожденной глаукоме являются значительные изменения структуры угла передней камеры или отсутствие эффекта после гониотомии.

Подготовка и анестезия аналогичны таковым для гониотомии.

Техника операции. Обработка операционного поля стандартная. Достаточно широкий конъюнктивальный лоскут (5-6 мм) параллельно лимбу в 6 мм от него. Формируют ламиллярный склеральный лоскут с основанием у лимба (длина основания 5 мм, высота до лимба 4 мм). На дне отсепарованной зоны локализуют шлемов канал и удаляют его наружную и внутреннюю стенки в меридианах от 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин одним блоком вместе с оставшейся полоской склеры над ним шириной 1 мм (от задней границы лимба и 1мм кзади) (см. рис.6). С одного из концов полоски начинается ее резекция.

Рис. 6. Синусотрабекулэктомия.

Выпавший корень радужки резецируется склеральными ножницами параллельно лимбу. Передняя камера при опорожнении восстанавливается стабилизированным раствором BSS или 0,9% раствором хлористого натрия. Ламеллярный лоскут склеры репонируют и фиксируют к ложу 1-3 шелковыми швами 8-0. На конъюнктиву накладывают непрерывный шелковый шов 8-0. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и кортикостероидного средства.

Осложнения и послеоперационное ведение не отличается от прочих фистулизирующих операций при глаукоме.

АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ

ВИДОВ ДРЕНАЖЕЙ

Показания. Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости может быть вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Антиглаукоматозные дренажи могут быть:

Из аутотканей.

- лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Недостаток: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией постепенно блокируются.

Эксплантодренажи – синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж.

По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Осложнения:

- длительная послеоперационная гипотония;

- мелкая передняя камера;

- макулярный отек;

- увеит;

- отек роговицы;

- отторжение имплантата;

- формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантожренаж – клапан Ахмеда (Ahmed); механизм его действия состоит (по мнению автора) из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления.

Преимущество: нет выраженной гипотонии.

Аллодренажи

Наиболее распространенным является использование в качестве дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза их коллагена и гидрогелей, а так же губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»). Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.

Применение антиглау коматозных дренажей, предложенных Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed и Sbocket обычно имеет место у пациентов, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэф фективным.

Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.

Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находятся на различных стадиях разработки.

Антиглаукоматозные операции в сочетании с нейропротекторной

хирургической стимуляцией

Нормализация внутриглазного давления не всегда обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и часто зрительные функции у этих пациентов продолжают падать на фоне успешно выполненной антиглаукоматозной операции и эффективного медикаментозного снижения внутриглазного давления.

В современной концепции патогенеза первичной глаукомы развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН) является одним из основных факторов глаукомного процесса. Исходя из этого, актуальным является применение различных методов нейропротекции у больных с нормализованным давлением. В настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы:

1) вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии – в клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии;

2) экстрасклеральные операции – введение в субтеноновое пространство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т. д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок + физраствор + 0,5ml дексаметазона) ретробульбарно, в субтеноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН, стабилизировать зрительные функции;

3) декомпрессионные операции – направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции;

4) реваскуляризирующие операции – направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т. д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нерве;