Национальное руководство по глаукоме (стр. 34 )

Основная задача центра - совершенствование помощи глаукомным больным именно в рамках обязательного медицинского страхования, которое, согласно законодательству, является формой социальной защиты граждан. При все увеличивающейся коммерциализации офтальмологии нельзя забывать, что подавляющее большинство пациентов с глаукомой относится к социально незащищенным слоям населения.

Важной региональной мерой является издание областных приказов по улучшению противоглаукомной работы на основе приказа № 000 МЗ СССР, учитывающих региональные особенности.

4. Система психологической реабилитации пациентов с глаукомой

«Школа больного глаукомой» – форма сотрудничества пациента, лечащего врача-офтальмолога, медицинских сестер доврачебного приема, врача психотерапевта (психиатра). В помощи психотерапевта, психиатра с назначением психотерапии, психофармакотерапии нуждается часть больных глаукомой, начиная с момента установления диагноза и на протяжении всего процесса реабилитации.

Определение понятия «реабилитация».

Реабилитация (лат. Rehabilitatio – восстановление в правах) – система, включающая в себя все меры, направленные на уменьшение воздействия инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам, а также на обеспечение возможности больных достичь социальной интеграции (ВОЗ, 1983). Психологическая реабилитация – это компонент медицинской реабилитации – полное или частичное возвращение личности к психическому здоровью, достигаемое с помощью психологических методов воздействия ( и соавт.,2000).

Цель психотерапевта, психиатра, осуществляющего психологический аспект реабилитации: редукция донозологических и пограничных психических расстройств, формирующихся в результате реакции личности на болезнь, восстановление или создание возможностей для социального функционирования и развития при том состоянии здоровья, которым располагает больной глаукомой.

Основные методы работы психиатра, психотерапевта: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнести-ческий. Дополнительным является экспериментально-психологический метод.

Инструмент экспериментально-психологического исследования.

1.  Оценка личностных особенностей:

Миннесотский многопрофильный личностный опросник – MMPI (Minnesota Maltiphasic Personality Inventory). «Mini-Mult» – сокращенный вариант MMPI. Опросник Леонгарда-Шмишека – для диагностики типов характеров у взрослых, у подростков – патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова-Личко.

2. Выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, которые больной не раскрывает:

Методика неоконченных предложений, Тематический апперцепционный тест (ТАТ).

3.  Выявление депрессии и тревоги:

Цветовой тест М. Люшера. Методика выявления беспокойства-тревоги (по Дж. Тейлор). Шкала депрессии (HDRS) Гамильтона, шкала тревоги Гамильтона (HARS). Шкала SIGH-SAD (Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version). Шкала самооценки тревоги Шихана. Шкала Монтгомери-Асберга (MADRS). Шкала самооценки депрессии Бека. Методика выявления степени выраженности сниженого настроения-субдепрессии ( по В. Зунгу – ). Шкала депрессии (по и ) Шкалы реактивной и личностной тревожности – .

4.  Диагностика различных параметров функциональных состояний

человека:

Методика диагностики невротизма-депрессии (опросник Т. Ташева, адаптация на русский язык ). Методика измерения выраженности состояния нервно-псического напряжения (по ). Шкала астенического состояния (по – ). Методика оценки психической активации, интереса, эмоционального тонуса, напряжения и комфортности (по и ). Методика измерения самооценки эмоциональных состояний (по А. Уэссману и Д. Риксу). Методика определения общей эмоциональной направленности и степени ее выраженности ( по ). Методика «Дифференциальные шкалы эмоций» (по К. Изарду). Методика «Самочувствие-активность-настроение».

5. Оценка уровня социальной адаптации и качества жизни:

Критерии качества жизни . Опросник качества жизни ВОЗ SF-36. Шкала самооценки социальной адаптации SASS. В настоящее время в мире насчитывается более 100 опросников качества жизни (,2005).

В выборе инструмента экспериментально-психологического исследования у больных глаукомой важно руководствоваться не только информативностью психометрических шкал, но их простотой, низкими временными затратами при применении у пожилых больных, не настроенных на сотрудничество с врачом, недостаточно мотивированных к дополнительным обследованиям.

Этим требованиям отвечают опросник института психоневрологии им. - самооценочная шкала депрессии В. Зунга, адаптированная (Zung W. W.K.; 1965, 1980), шкала определения ситуативной тревожности ., адаптированная (1976), и опросник «Самочувствие-Активность-Настроение» (,1998).

Ранее разработанные и применяемые подходы психотерапевтической

помощи больным глаукомой.

Гипносуггестивные методы, позволяющие добиться релаксации, успокоения больных, редукции болевого синдрома начали применяться с 50-х годов XX века в реабилитации больных глаукомой (, 1955, , 1979).

Современные подходы психотерапевтической помощи больным глаукомой на начальной и развитой стадиях заболевания:

-  Для больных первичной открытоугольной глаукомой на начальной

и развитой стадиях с нормальным внутриглазным давлением - патогенетически ориентированная комплексная немедикаментозная терапевтическая программа, включающая наряду с массажными релаксационными техниками аутогенную тренировку Шульца высшей ступени (, 2002).

-  Аутогенная тренировка с использованием биологической обратной

связи (БИОС) (, 2003).

На основании нашего практического опыта работы с больными глаукомой рекомендуем принципы реабилитации пограничных психических расстройств

1. Установление уровня дезадаптации. Определение факторов, играющих решающую роль в нарушении адаптации в настоящий момент (соматогенных, офтальмологических, психогенных, характерологических).

2. Клинический подход (,2000). Помощь больному согласовывалась с его биологическими, природными защитными механизмами.

3. Сотрудничество пациента и психотерапевта, центрированность на личности пациента (соответствует принципу партнерства ,1985).

4. Принцип разносторонности воздействий (, 1985). Комплексность реабилитационного воздействия ( с соавт., 2002). Использование медикаментозного лечения, психотерапии, социотерапии. Объект воздействия не только сам пациент, но, по возможности, его близкое окружение – микросреда.

5. Принцип пролонгированного, многолетнего психотерапевтического сопровождения пациентов.

6. Широкое использование групповой формы психотерапии.

7. Принцип ступенчатости (,1985.). Поэтапность реабилитационного воздействия. Поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим, адекватность тактики и методов воздействия диагностическим параметрам.

Задачи врача (психотерапевта, психиатра), осуществляющего

реабилитацию.

1.Организация специальной микросреды целебного общения для пациентов с глаукомой – открытой психотерапевтической группы.

2.Осуществление индивидуальной и групповой психотерапевтической работы, направленной

-  на коррекцию внутренней картины болезни и формирование активной позиции по отношению к заболеванию, на осознание себя как сотрудника в реабилитационном процессе,

-  на осознавание связи эмоционального состояния и физического,

-  на коррекцию эмоционального состояния,

-  на пробуждение интереса к познанию сильных сторон своего характера, своих потребностей (например, к потребности быть нужным, творчески себя проявлять),

-  на повышение самооценки,

-  на распознавание психических нарушений и освоение способов, помогающих самостоятельно компенсировать их путем развития имеющегося потенциала, а не борьбы с симптомами,

-  на коррекцию взаимоотношений с близкими людьми,

-  на формирование творческого стиля жизни с переживанием полезности обществу, несмотря на ограничение зрительных функций.

4.Совершенствование методов информирования пациентов с глаукомой о возможностях психотерапевтической помощи.

5.Организация работы с членами семей и родственниками пациентов с целью привлечения их к сотрудничеству с психотерапевтом, офтальмологами. Информирование родственников о сути глаукомы, ее прогнозе, смысле ограничений и правил режима, о влиянии эмоций на внутриглазное давление, о задачах реабилитации, об их возможностях помогать глаукомному пациенту жить с болезнью.

6.Совершенствование форм сотрудничества психотерапевта с офтальмологами, ведущими группу больных глаукомой.

Технология отбора - формирование потока пациентов.

1. Самостоятельное обращение больных глаукомой, после их ознакомления с информацией о «школе глаукомы», представленной в санитарном бюллетене (доля таких пациентов 5%).

2.  Направление медицинскими сестрами с доврачебного приема по

талонам (75% больных).

3.  Направление офтальмологами с врачебного приема (20% больных).

Группы риска больных глаукомой - критерии

направления в «школу глаукомы».

-  Впервые выявленная глаукома.

-  Наличие субъективно значимых нарушений зрительных функций.

-  Потеря зрения на один глаз.

-  Стадия выбора метода офтальмологического лечения.

-  Нестабильность течения глаукомного процесса.

-  Послеоперационный период.

-  Необходимость отказа от привычного стереотипа поведения вследствие заболевания.

-  Несовпадение представлений пациента о результатах лечения с реальностью.

-  Нарушение сотрудничества больного глаукомой с лечащим врачом офтальмологом.

-  Наличие у больного опыта наблюдения за жизнью ослепших от глаукомы.