Национальное руководство по глаукоме (стр. 5 )

При наличии интраокулярной линзы отмечают ее тип и положение, а также состояние задней капсулы.

Гониоскопия.

В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме. Осмотр угла передней камеры необходимо проводить при постановке диагноза, при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения (терапевтическое, лазерное, хирургическое), а также в послеоперационном периоде.

Как было сказано выше, без гониоскопии возможно проведение лишь косвенной оценки ширины иридокорнеального угла. Известно, что свет, отражаемый структурами угла передней камеры, падает на границу раздела двух сред «слезная пленка – воздух» под углом 46°, полностью отражаясь от неё в строму роговицы. Этот оптический эффект препятствует возможности прямой визуализации угла передней камеры (УПК). Гониоскоп из стекла или пластика, помещённый на поверхность роговицы, устраняет эффект отражения, а щелевидное пространство между гониоскопом и роговичным эпителием заполняется слезой пациента, физиологическим раствором или прозрачным гелем.

Методика гониоскопии. После стерилизации гониоскопа и инстилляционной анестезии голову пациента плотно фиксируют за щелевой лампой. Установку гониоскопа желательно производить после ориентации щелевой лампы на глаз пациента для облегчения центровки прибора. Пациента просят смотреть прямо. Осветитель отводят в сторону. При пользовании гониоскопами с гаптической частью, ее вначале вводят за веки. Гониоскоп с гаптикой следует вводить до фиксации головы за щелевой лампой, после предварительной настройки лампы на исследуемый глаз.

Контактную поверхность гониоскопа приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки (чаще левой) на протяжении всего исследования. Вторая рука управляет щелевой лампой.

Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок иридокоренального угла. Для осмотра УПК на всём протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси.

Как правило, при скриннинговом осмотре достаточно исследовать только нижний и верхний участок угла передней камеры.

Опознавательные зоны угла. Зоны УПК рассматривают в узком оптическом "срезе", поскольку при диффузном освещении в широком пучке света детали УПК сглаживаются.

К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, шлеммов канал (ШК), склеральную шпору, цилиарное тело и корень радужки.

Рис. Схема угла передней камеры.

1 – переднее пограничное – кольцо Швальбе;

2 – вырезка;

3 – трабекула;

4 – шлеммов канал;

5 – склеральная шпора;

6 – лента цилиарного тела;

7 – периферия корня радужки

Ван Бойнинген (1965) так описывает опознавательные зоны угла ПК.

1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Различные степени покатости пограничного кольца Швальбе распознаются по направлению узкого пучка света. Часть переднего пограничного кольца Швальбе имеет вид пологого возвышения роговицы с постепенно спускающимся в сторону центра роговицы склоном, и с более крутым склоном, идущим в сторону УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно, как роговица.

2. Вырезка – более или менее выраженное углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корнеосклеральной трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопление пигмента. Его количество варьирует в зависимости от возраста и характера патологического процесса в глазу.

3. Корнеосклеральная трабекула – просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза.

4. Шлеммов канал в большинстве случаев представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели.

При просачивании в ШК крови, он отсвечивает красным цветом. Данное явление возможно при повышении давления в эписклеральных венах выше уровня офтальмотонуса, чаще – при компрессии эписклеральных вен гаптической частью гониоскопа. Также наблюдается при гипотонии глаза и при патологическом повышении давления в эписклеральных венах (каротидно-кавернозный анастомоз, синдром Стерджа-Вебера).

5. Склеральная шпора – довольно резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски цилиарного тела. Склеральная шпора или заднее пограничное кольцо Швальбе неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Её цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани.

6. Полоска цилиарного тела серо-коричневого цвета, слегка блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом, а также при глаукоме она становится матово-серой, рыхлой и более узкой. Кроме того, на ней также могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента и эксфолиаций.

7. У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки. Последняя складка ("борозда Фукса") является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее выражены. Но иногда, как вариант физиологической нормы, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: она может располагаться непосредственно и напротив шпоры, и напротив ШК, и напротив переднего пограничного кольца Швальбе. Эти различные положения периферии корня радужки не всегда означают наличие патологических изменений УПК.

У некоторых лиц можно увидеть идущие поперёк полоски цилиарного тела тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от её корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры и доходят до области ШК.

Если гребенчатая связка не является патологическим признаком, то образование гониосинехий или передних синехий в области УПК наблюдается при первичной и вторичной глаукоме и может быть связано с воспалительными процессами. Можно наблюдать спаяние корня радужной оболочки с поло­сой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулой, кольцом Швальбе и роговицей. В зависимости от этого гониосинехии разделяют­ся на цилиарные, трабекулярные и корнеальные. По сравнению с гребенчатой связкой гонеосинехии внешне как правило более плотные и широкие, и могут частично закрывать иридокорнеальный угол.

Важным диагностическим признаком является пигментация шлеммова канала и трабекулы, развивающаяся вследствие оседания пигментных гранул, поступающих в водяную влагу при распаде пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Интенсивность пигментации увеличивается с возрастом и выражена в большей степени у лиц с густопигментированной радужкой. Часто отложение пигмента носит сегментарный характер с преимущественной локализацией в нижнем секторе.

При скоплении пигмента в самом ШК говорят об эндогенном или внутреннем характере пигментации. При этом пигмент визуализируется как однородная светло-коричневая полоска, расположенная внутри канала. При отложении пигмента на самой трабекуле со стороны передней камеры (экзогенная или внешняя пигментация), отмечают слегка выступающую тёмно-коричневую или чёрную пигментную цепочку или коврик. При сочетании обоих типов пигментации говорят об ее смешанном характере.

предлагает оценивать степень пигментации трабекулы в баллах от 0 до 4-х. Отсутствие пигмента в трабекуле обозначают цифрой "0"; слабую пигментацию её задней части – 1 балл; интенсивную пигментацию той же части – 2; интенсивную пигментацию всей трабекулярной зоны – 3 балла; интенсивную пигментацию всех структур передней стенки УПК – 4 балла. В здоровых глазах пигментация чаще появляется в среднем и пожилом возрасте и выраженность её по приведенной шкале оценивается в 1-2 балла.

В норме в УПК изредка могут встречаться кровеносные сосуды. Это ветви передних цилиарных артерий или артериального круга цилиарного тела, ориентированные либо радиально по радужке, или идущие змеевидно вдоль цилиарного тела. Новообразованные тонкие сосуды, идущие по поверхности радужки, через склеральную шпору к трабекуле, носят патологический характер. Новообразованные сосуды при гетерохромном циклите Фукса тонкие ветвистые и извитые. Для сосудов при неоваскулярной глаукоме характерен прямой ход по поверхности цилиарного тела через склеральную шпору к трабекуле с множественным ветвлением в зоне последней. Считается, что сокращение миофибробластов в этих сосудах может приводить к развитию синехий.

Формы угла передней камеры. Ширина УПК определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой.

При определении формы УПК необходимо пользовать­ся узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раз­двоение падающего пучка света с образованием так называемой «вилки». Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознаватель­ных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опозна­вательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными. Следует учесть, что правильная оценка ширины УПК при гониоскопии возможна только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле.

Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (1965):

1. Широкий или открытый угол, в форме канавки или тупого клюва – видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляет­ся широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии.

2. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва – видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм.