Национальное руководство по глаукоме (стр. 9 )

Возможны также компромиссные варианты. Один из них - это комбинированные программы, предусматривающие надпороговое исследование всего поля зрения с последующим определением порога светочувствительности в участках ее снижения. Другой вариант это использование специальных алгоритмов, сокращающих время порогового исследования за счет оптимизации многих его элементов. В периметре Humphrey это алгоритмы SITA Standard и SITA Fast, в периметре Octopus – алгоритм TOP. С учетом значительного (в 3-4 раза) сокращения времени исследования использование указанных алгоритмов следует считать оправданным, несмотря на некоторое снижение точности исследования.

При глаукоме в качестве стандартных используют пороговые программы для исследования центральной области поля зрения (30-2 или 24-2 на периметре Humphrey либо программы 32 или G1 на периметре Octopus).

Исследование проводят монокулярно. При исследовании центрального поля зрения у пациентов старше 40 лет используют пресбиопическую корригирующую линзу, соответствующую возрасту. При аметропии вносят поправку, равную ее сферическому эквиваленту. Сила корригирующей линзы может быть рассчитана и самим периметром после ввода данных о возрасте испытуемого и результатов рефрактометрии. Линзу следует располагать достаточно близко к глазу пациента, чтобы ее края не ограничивали поле зрения и не создавали ложных скотом. Ложные скотомы бывают также связаны с наличием птоза или «нависания» брови. В таких случаях глазную щель можно расширить при помощи полоски лейкопластыря. Встроенная видеокамера позволяет точно позиционировать глаз пациента, а также измерить диаметр зрачка. Оптимальным является размер зрачка 3,5-4 мм. При очень узком зрачке менее 2 мм в отдельных случаях могут применяться слабые мидриатики. Однако наличие мидриаза также является нежелательным, так как сопровождается повышением показателей светочувствительности, что может приводить к ошибочным заключениям. При первом исследовании пациента его необходимо тщательно проинструктировать и провести пробный (demo) тест, чтобы уменьшить роль «эффекта обучения».

Оценка правильности выполнения теста.

Существует ряд показателей, позволяющих оценить качество выполнения теста пациентом. Ошибки (errors на Humphrey, catch trials на Octopus) могут быть ложно-позитивными, когда пациент дает ответ без предъявления стимула, реагируя на звук проекционного механизма, и ложно-негативными, когда пропускается более яркий тест-объект в той точке, где ранее пациент видел менее яркий стимул. Наличие большого числа (20% и более) ошибок того или другого рода указывает на низкую надежность полученных результатов. Периметр Octopus дает также суммарный показатель надежности (RF – reliability factor), отражающий общее число ошибок в %.

Периметр Humphrey также периодически проверяет правильность фиксации, подавая стимул в область слепого пятна и регистрируя потери фиксации – Fixation Losses, когда пациент реагирует на стимул, которого он не должен был видеть; доля потерь фиксации не должна превышать 20%. Кроме того, ведется постоянная регистрация и запись отклонений направления взора. При большой их амплитуде и частоте данные также малодостоверны. В периметре Octopus отклонения взора не регистрируются, а приостанавливают выполнение программы до момента восстановления правильного положения глаза.

Оценка результатов.

Распечатка результатов теста содержит большой объем информации, характеризующей состояние центрального поля зрения. Пример распечатки периметра Humphrey представлен на рис.2. Черно-белая или цветная (Octopus) карта отражает светочувствительность графически. Схемы с нанесенными числами демонстрируют количественные показатели светочувствительности и их отклонения от возрастной нормы. Наиболее информативны две нижние парные схемы «Total deviation» и «Pattern deviation» на Humphrey, «Probability» и «Corrected probability» на Octopus, практически равноценные в обоих периметрах. Эти схемы демонстрируют вероятность наличия тех или иных отклонений в норме; чем меньше вероятность отклонения, тем интенсивнее штриховка соответствующего символа. Наиболее важное значение имеют последние (правые) из рассматриваемых парных схем - «Pattern deviation» и «Corrected probability». В этих схемах исключено влияние диффузного общего снижения светочувствительности, имеющего место, например, при наличии начальной катаракты или других помутнений оптических сред глаза. Тем самым выделяются даже незначительные локальные дефекты, играющие важную роль в ранней диагностике глаукомы. На других схемах такие небольшие изменения часто остаются незамеченными.

Наряду со схемами распечатки содержат также ряд суммарных показателей (индексов), дающих общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения (там, где названия индексов на двух периметрах различаются, первым приведено название для Humphrey, вторым, после знака «/» - для Octopus).

1. MD – mean deviation (среднее отклонение) – отражает среднее снижение светочувствительности.

2. PSD – pattern standard deviation (стандартное отклонение (сигма) паттерна [центрального поля зрения]) / LV – loss variance (дисперсия потери [светочувствительности]) – характеризует выраженность локальных дефектов.

3. SF – short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только Humphrey) – говорит о стабильности (повторяемости) измерений светочувствительности в точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF>7,0 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов.

4. CPSD – corrected PSD / CLV – corrected LV – скорректированные с учетом величины краткосрочных флюктуаций значения PSD / LV (см. п.2).

(При использовании алгоритмов SITA Standard и SITA Fast индексы CF и CPSD не указываются)

На периметре Humphrey оценивается вероятность наличия данной величины индексов в норме. Например, запись «MD -9.96 dB P<0.5%» указывает, что снижение индекса MD на 9,96 дБ встречается реже, чем в 0,5% (то есть реже, чем у 1 из 200 здоровых лиц).

Суммарные индексы, особенно первые два из них, используются преимущественно в научных исследованиях, а также, у отдельных пациентов,– при оценке динамики изменений. Однако в целом они намного менее информативны, чем схемы «Pattern deviation» или «Corrected probability».

Распечатка периметра Humphrey содержит также результат GHT –Glaucoma Hemifield Test – Глаукомного теста полуполей (сравнения верхнего и нижнего полуполей по 5 соответственным участкам) в виде сообщений: GHT within / outside normal limits (в пределах / за пределами нормы) или GHT borderline (на пограничном уровне).

Распечатка периметра Octopus включает кривую Bebié Curve, называемую также Cumulative Defect Curve (кумулятивная кривая дефектов). На кривой слева направо последовательно отложена светочувствительность всех точек от наибольшей к наименьшей. Данная кривая, если она равномерно снижена относительно кривой нормы, указывает на наличие общего (диффузного) снижения светочувствительности. При наличии же локальных дефектов левый край кривой остается на нормальном уровне, в то время, как правый край резко отклоняется книзу.

Значимыми критериями для установления диагноза глаукомы считаются следующие:

1. патологический Глаукомный тест полуполей (GHT) – при двух последовательных проверках поля зрения, или

2. наличие трех точек со снижением светочувствительности, имеющем вероятность P<5%, а хотя бы для одной из этих точек P<1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения);

3. повышение вариабельности (скорректированного стандартного отклонения) паттерна центрального поля зрения (CPSD), имеющей вероятность P<5% при нормальном в остальных отношениях поле зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения).

По мере прогрессирования глаукомы изменения в центральном поле зрения нарастают и могут выявляться уже не только с помощью компьютерной статической периметрии, но и при кампиметрии и при тщательном исследовании соответствующих участков поля зрения методами кинетической периметрии. Часто обнаруживаются характерные дефекты в области, расположенной в 10-20° от точки фиксации (так называемой зоне Бьеррума), в виде очаговых или дугообразных скотом, которые могут сливаться со слепым пятном. Несколько реже имеет место изолированное расширение слепого пятна либо мелкие скотомы в пределах 10° от точки фиксации. Может наблюдаться так называемая «назальная ступенька», которая проявляется в виде скотомы в верхненосовых (реже – нижненосовых) отделах центрального поля зрения, строго ограниченной горизонтальным меридианом (в периметре Humphrey обнаруживается также с помощью Глаукомного теста полуполей). Подобная горизонтальная граница нередко отмечается и у дугообразных скотом в зоне Бьеррума.

Оценка динамики поля зрения. Одним из важнейших признаков прогрессирования глаукомного процесса служит отрицательная динамика поля зрения. Для ее оценки в большинстве периметров, в том числе в стандартных периметрах содержатся специальные программы. Достаточно обоснованное суждение о характере изменений поля зрения обеспечивает сравнение не менее трех, а лучше – 5-6 последовательных измерений (учитывая субъективность исследования, в том числе «эффект обучения»). Для обеспечения возможности сравнения все исследования должны проводиться строго по одной и той же программе. Повторные исследования целесообразно проводить 2 раза в год.

Не выработано жестких критериев для оценки прогрессирования глаукомы по полю зрения. Однако считается, что снижение светочувствительности группы точек в одном полуполе на 5 дБ и более, либо одной точки, более, чем на 10 дБ, подтвержденное при двух последовательных проверках поля зрения, свидетельствует о достоверном ухудшении. Кроме того, в каждом периметре имеются собственные критерии. Например, в периметре Humphrey программа Glaucoma Change Probability Maps оценивает и обозначает специальным символом каждую точку, в которой имеет место достоверное снижение светочувствительности. Считается, что наличие трех таких (одних и тех же) точек при трех последовательных осмотрах четко подтверждает прогрессирование, а при двух осмотрах служит основанием для предположительного заключения.