Национальное руководство по глаукоме (стр. 18 )

Офтальмотонус при применении маннитола снижается через 30-60 мин, максимальное действие развивается через час и продолжается в течение 6-8 ч.

При применении глицерола снижение ВГД менее выражено, чем при использовании маннитола. Офтальмотонус снижается через 10-30 мин, максимальное действие развивается через 60-90 мин и продолжается в течение 4-5 ч.

При применении мочевины офтальмотонус снижается через 30-45 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 5-6 ч.

При местном применении повышается осмотическое давление в слезе, что приводит к уменьшению количества экстрацеллюлярной жидкости в роговице, в результате чего исчезает ее отек.

ЛС данной группы используются для лечения следующих заболеваний: острых приступов закрытоугольной
глаукомы, вторичной глаукомы, кератопатии (местное применение при
симптоматическом лечении).

Дозы и режим введения осмотических средств определяются в зависимости от офтальмологического и общего статуса пациента.

Их используют также ля снижения ВГД при подготовке больного к операции или в послеоперационном периоде и при необходимости уменьшения отека роговицы перед обследованием (местное применение).

Переносимость и побочные эффекты: со стороны ЖКТ возможны рвота, тошнота, диарея; со стороны ЦНС – головная боль, снижение зрения, головокружение, судороги; со стороны ССС – отеки, тромбофлебит, гипотензия или гипертензия, тахикардия, боли в грудной клетке; со стороны почек осмотический нефроз, нарушение мочевыделения; метаболические нарушения – ацидоз, гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, повышение объема циркулирующей крови (ОЦК).

Противопоказания: гиперчувствительность, анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения, внутричерепное кровотечение.

Предостережения

Беременность, период кормления грудью

При беременности и во время кормления грудью ЛС данной группы применяют только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и новорожденного. Следует применять с осторожностью у больных сахарным диабетом и диабетической ретинопатией, так как возможно развитие гипергликемии и глюкозурии.

Исследований безопасности применения у детей до 12 лет не проводилось.

Медикаментозное лечение в зависимости от основных типов глаукомы

Выделяют врожденные глаукомы; врожденные глаукомы, сочетающиеся с другими дефектами развития; первичные открытоугольные глаукомы; первичные закрытоугольные глаукомы; вторичные глаукомы.

Лечение острого приступа глаукомы

1. Пилокарпин, 1-6% р-р, инстилляции по 1 капле с интервалом 15 мин в течение 1-го часа, затем по 1 капле с интервалом 1ч в течение 2-3 ч, затем по 1 капле 3-6 раз в сутки.

2. Тимолол, 0,5% р-р, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки.

3. Возможно применение бринзоламида или дорзоламида. Бринзоламид, 1% суспензия, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки или Дорзоламид, 2% р-р, инстилляции по 1 капле 3 раза в сутки.

4. Ацетазоламид (диакарб) внутрь по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки.

5. Глицерол, 50% р-р, внутрь 1-2 г/кг 1 раза в сутки или Маннитол, 15% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 10-13 мл/кг (1,5-2 г/кг) или 20% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 7,5-10 мл/кг (1,5-2 г/кг) или Мочевина в/в капельно медленно по 1-1,5 г/кг.

6. Фуросемид в/в или в/м 20-40 мг в сутки.

При отсутствии эффекта от терапии в течение 3-4 часов следует однократно ввести литическую смесь: хлорпромазин 2,5% р-р, в/м 1-2 мл, димедрол (дифенгидрамин) 2% р-р, в/м 1 мл или пипольфен (прометазин) р-р 50 мг в 2 мл, в/м 2 мл, тримеперидин 2% р-р, в/м 1 мл.

После введения литической смеси больному следует соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показано хирургическое лечение.

Подострый приступ

1. Пилокарпин, 1% р-р, по 1 капле 3-4 раза в течение нескольких часов, затем 2-3 раза в сутки;

2. Тимолол, 0,5% р-р, по 1 капле 2 раза в сутки;

3. Возможно применение бринзоламида или дорзоламида. Бринзоламид, 1% суспензия, по 1 капле 2 раза в сутки или

Дорзоламид, 2% р-р, по 1 капле 3 раза в сутки;

В дальнейшем рекомендуется продолжить инстилляции перечисленных препаратов до выбора дальнейшей тактики лечения (лазерное, хирургическое).

4. Ацетазоламид внутрь по 0,25-0,5 г 1-2 раза в сутки, до полного купирования приступа.

Оценка эффективности лечения больных глаукомой

Критерии эффективности лечения:

1.  стойкая нормализация ВГД (не должно превышать толерантное ВГД);

2.  стабильность зрительных функций;

3.  отсутствие прогрессирования ГОН.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании указанных препаратов возможно развитие аллергических реакций и побочных эффектов, свойственных ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточное снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии вследствие применения неэффективных препаратов или позднего перехода к хирургическому лечению способствует прогрессированию заболевания.

Прогноз

В случае выявления заболевания на ранних стадиях и проведения адекватной гипотензивной и нейропротекторной терапии возможно сохранение зрительных функций в течение длительного времени.

Наименования групп препаратов выбора первой и второй линий монотерапии

1 линия терапии (препараты выбора)

-  латанопрост, травопрост;

-  тимолола малеат;

2 линия терапии (препараты выбора)

-  пилокарпин.

-  бетаксолол;

-  проксодолол;

-  бринзоламид;

-  клонидин;

Алгоритм гипотензивной терапии.

Схема назначений для достижения давления «цели»

Давление «цели» сохраняется

 

Рекомендации по мониторингу зрительных функции в зависимости от достижения давления «цели»

Достижение давления «цели»	Выявление прогрессирующих изменений	Временной интервал между исследованиями
Да	Нет	1-6 месяцев
Да	Нет	3-12 месяцев
Да	Да	1 неделя – 3 месяца
Нет	Нет	1 день – 3 месяца
Нет	Да	1 день – 1 месяц

Критерии перехода к другим методам лечения

Отсутствие компенсации уровня ВГД на оптимальном медикаментозном режиме, прогрессирующее ухудшение зрительных функций (поля зрения и состояние диска зрительного нерва), способствующих ухудшению качества жизни пациента является показанием для проведения лазерного и/или хирургического лечения. Следует помнить, что оперативное лечение может быть вариантом выбора у пациентов с впервые выявленной глаукомой в развитой или далеко зашедшей стадиях.

Режим дозирования гипотензивных препаратов,

Название препарата	Концентрация	Режим дозирования
Пилокарпина гидрохлорид	1%- 2%	2-4 раза в сутки
Тимолол малеат	0,25%- 0,5%	1-2 раза в сутки, однократно утром, второе закапывание за 3 часа до сна
Бетаксолол	0,5%	1-2 раза в сутки ( время как у тимолола)
Бетаксолол С	0,25%	1-2 раза в сутки ( время как у тимолола)
Проксодолол	1%	1-3 раза в сутки ( время как у тимолола)
Клонидин	0,25%- 0,5%	2-4 раза в сутки
Проксофелин		2 раза в сутки
Фотил		1-2 раза в сутки
Дорзоламид	2%	3 раза в сутки*
Бринзоламид	1%	3 раза в сутки*
Латанопрост	0,005%	1 раз на ночь (оптимально в 20-00)
Травопрост	0,004%	1 раз на ночь (оптимально в 20-00)

при комбинации с бета-блокаторами – 2 раза в сутки

Лечение детей с врожденной глаукомой.

Лечебные мероприятия, осуществляемые в отношении рассматриваемых пациентов, осуществляются в двух направлениях. Безусловно, врожденная глаукома является «хирургической патологией» органа зрения. Однако ее лечение неосуществимо без медикаментозной гипотензивной терапии, проводимой как на этапе подготовки ребенка к операции, так и, зачастую, в послеоперационный период.

Медикаментозное лечение детей с врожденной глаукомой имеет специфику, отличающую его от терапии взрослых пациентов. Главным образом, она касается недостаточного изучения фармакологического действия офтальмогипотензивных препаратов на организм детей раннего возраста. В принципе, применение большинства таких препаратов в детской офтальмологической практике возможно, когда ожидаемая польза терапии превышает потенциальный риск развития побочных эффектов.