Национальное руководство по глаукоме (стр. 30 )

1.1.  Контингент обследуемого населения, кратность обследования

Обследованию на глаукому подлежат:

1.1.1. Все лица в возрасте 40 лет и старше;

1.1.2. Все лица старше 35 лет, имеющие факторы риска:

-  миопия и гиперметропия любых степеней;

-  лица с общей патологий - сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные виды нарушения общего кровообращения - мерцательная аритмия, экстрасистолия, системная гипотензия, обменные и другие нарушения, аутоиммунные заболевания;

1.1.3.  Лица, имеющие родственников, страдающих глаукомой;

1.1.4.  Лица, ранее перенесшие операции на глазном яблоке.

Обследование перечисленных выше лиц, входящих в группу 1.1.1., проводится 1 раз в три года, а лиц, входящих в группу риска – 1 раз в год.

1.2.  Штатный состав для обследования на глаукому

- Доврачебный этап: медицинские сестры-тонометристки – измеряют ВГД по Маклакову. Программа подготовки медсестер прилагается (Приложение );

- Врач общей практики проверяет остроту зрения, ВГД, (возможен осмотр глазного дна при наличии надлежащих навыков)

(Приказ МЗ РФ № 000 от 1992г. и № 000 от 2002г.);

- Врачи офтальмологических оптических салонов, частных глазных кабинетов осуществляют измерение ВГД, офтальмоскопию;

- Врач-офтальмолог районной, городской поликлиники проводит все необходимые офтальмологические обследования;

- Врачи специализированных глаукомных кабинетов и

- Врачи глаукомных центров и глазных стационаров проводят консультативный прием пациентов, отбор для глаукомного центра (консультативная помощь, стационарное консервативное и оперативное лечение)

1.3. Виды ранней диагностики глаукомы

1.3.1. Активная

- проводимая в рамках Национального проекта «Здоровье нации» всех работающих лиц в возрасте до 55 лет;

- при проведении проф. осмотров при приемах на работу, согласно имеющимся приказам;

- при проведении диспансеризации участников и инвалидов ВОВ;

- при проведении диспансеризации лиц с различными общими заболеваниями, когда осмотры врача офтальмолога являются обязательными;

- при проведении осмотров лиц, работающих во «вредных» условиях;

- при приемах в оптических салонах и частных кабинетах;

- при бригадных выездах с участием врачей офтальмологов для осмотров населения в рамках различных программ;

- в кабинетах доврачебного осмотра средним мед. персоналом

1.3.2. По обращаемости

- при обращении к врачу офтальмологу или врачу общего приема по поводу различных глазных заболеваний, или появлении каких-либо жалоб со стороны глаз.

1.4 Документооборот системы ранней диагностики глаукомы

- все сведения о проведенных исследованиях при всех видах активного выявления (п.1.3) вносятся в соответствующий маркированный журнал

При выявлении хотя бы одного из признаков глаукомного поражения – повышение ВГД, характерные изменения глазного дна, сужение поля зрения при периметрии – пациент направляется в глазной кабинет поликлиники по месту жительства или в приписанный по страховому полису кабинет.

Врач офтальмолог в глазном кабинете, после соответствующего более углубленного обследования заполняет амбулаторную карту и «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 30). Последняя хранится в кабинете у офтальмолога.

Все сведения о больных глаукомой окулисты поликлиник передают либо в глаукомные кабинеты города, района, либо в межрайонные глаукомные центры.

1.5 Нормативы профилактических осмотров на глаукому (сроки, частота обследования)

Один раз в три года всех лиц, отмеченных в п 1.1 и один раз в год для всех лиц группы риска (1.1.2 – 1.1.4.)

В годовой план профилактических осмотров на глаукому следует включить не менее 1/3 лиц, отмеченных в п.1.1.

2. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных с глаукомой.

2.1.Определение понятия диспансеризация.

Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболеваний, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения заболеваний, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности (, 1992, 1999; , , 2000; и др.).

Диспансеризация, представляющая синтез лучшего метода профилактики и лечения, была заложена в основу направлений государственной системы организации медицинской помощи населению СССР в 1927 г. .

2.2. Существующие нормативные документы по диспансеризации и профилактике слепоты от глаукомы. Предложения для законодательных изменений по диспансеризации больных с глаукомой

Законодательная база диспансеризации пациентов с глаукомой заложена в следующих приказах:

1.  Приказ МЗ СССР № 000 от 01.01.2001г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой»

2.  Приказ МЗ СССР № 000 от 01.01.2001г. «О мерах по усовершенствованию работы по раннему выявлению глаукомы»

3.  Приложение к приказу МЗ СССР от 01.01.2001г. № 000 «Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических условиях» (раздел офтальмология)

4.  Методические рекомендации по совершенствованию всеобщей диспансеризации населения (НИИ Соц. гигиены и организации здравоохранения им. Семашко, ВОЛИУХ 1 Ленинградский институт).

Приведенная выше нормативная база была создана в 70-80 годах прошлого века, при другой экономической системе, и в настоящее время морально устарела. В большинстве регионов существуют местные приказы по службе и стандарты ведения больных, согласованные со страховыми компаниями.

Медико-социальные потери, которые несет российское общество вследствие заболеваемости и инвалидности, определяют экономическую целесообразность мер по развитию и совершенствованию системы профилактики слепоты от глаукомы (, , 1986).

В связи с ростом слепоты и инвалидности вследствие первичной глаукомы, ростом заболеваемости глаукомой в регионах Российской федерации возникает необходимость восстановить систему диспансеризации этих пациентов на основе новой законодательной базы.

Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был приказ МЗ СССР № 000 от 22.09.76г., в котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профосмотров населения старше 40 лет. С изменением социально-экономических условий, введением страховой медицины, этот приказ устарел, а нового не последовало. Поэтому в настоящее время назрела необходимость восстановить порядок обязательных профилактических осмотров на глаукому, закрепить существование диспансерных дней в поликлиниках, определить объемы диспансерной работы врача-офтальмолога. В России в настоящее время рекомендованный объем обследования для больных глаукомой содержится в приказе МЗ СССР № 000 от 30.05.86 года, но он носит рекомендательный характер

В регионах РФ сохраняется правило введения в расписание поликлинического офтальмолога «диспансерного дня » для пациентов с глаукомой. Однако реальная нагрузка текущего приёма врача-офтальмолога с установленной нормой времени на пациента – 8-12 минут не позволяет врачу выполнить медико-технологический стандарт в процессе диспансеризации.

Для того, чтобы обосновать затраты рабочего времени на работу с диспансеризируемым, мы рекомендуем применять разработанную в Областном офтальмологическом диспансере г. Тюмень в 1995-97 гг. методологию хронометража и созданные технологические карты на каждую медицинскую услугу (Приложение ). Таким образом определяется время, необходимое врачу в среднем на работу с больным глаукомой, оно составляет от 20 до 30 минут на одно посещение.

Хронометраж и разработанные технологические карты являются доказательной базой, положенной в обоснование необходимости законодательного оформления нормы рабочего времени на одного пациента в процессе диспансерного посещения врача офтальмолога ().

Приложение

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО С ГЛАУКОМОЙ

1. ВИЗОМЕТРИЯ

Медсестpа 9 pазpяда – 2 мин

2. ПPОСТАЯ ОПТИЧЕСКАЯ КОPPЕКЦИЯ

Медсестpа 7 pазpяда – 2 мин

Вpач 11 pазpяда - 3 мин

3. БИОМИКPОСКОПИЯ

Вpач 11 pазpяда - 2 мин

4. ПЕPИМЕТPИЯ ПPОСТАЯ

Медсестpа 7 pазpяда – 8 мин

Вpач 11 pазpяда - 2 мин

5. ТОНОМЕТPИЯ

Медсестpа 7 pазpяда – 8 мин

Вpач 11 pазpяда - 2 мин

6. ПPЯМАЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ*

Вpач 11 pазpяда - 2 мин

7. ОБPАТНАЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Вpач 11 pазpяда - 3 мин

8. ГОНИОСКОПИЯ*

Вpач 11 pазpяда - 6 мин

9. ЗАПИСЬ В АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ

Вpач 11 pазpяда - 5 мин

10. БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

Вpач 11 pазpяда - 5 мин

* - медицинские услуги не входят в минимальный ежеквартальный осмотр.

2.3. Подходы к обследованию контингента больных глаукомой, этапы диспансеризации, их цели и задачи.

Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, то есть несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий.