Управление рисками и страхование (стр. 6 )

В условиях глобализации действующее законодательство в России учитывает опыт зарубежных и отечественных страховых компаний, при определении условий новых видов страхования. Развитие страхового рынка и конкуренции между страховщиками создают благоприятную почву для дальнейшего их улучшения.

3.5. Медицинское страхование.
Добровольное и обязательное

Обязательное медицинское страхование в РФ

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в формах добровольного и обязательного страхования.

Цель обязательного медицинского страхования (ОМС) состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за их счет медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленной основе и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС можно рассматривать с двух точек зрения:

·  ОМС – это элемент системы государственной социальной защиты (наряду с пенсионным, социальным и другими формами страхования);

·  ОМС – механизм дополнительного финансирования здравоохранения и оплаты медицинских услуг.

Население России имеет право на обязательное медицинское страхование, которое гарантирует государство. Законодательные и исполнительные органы власти определяют структуру и принципы ОМС, определяет кругё страхователей, тарифы, формирует специальные фонды из взносов страхователей. Федеральный медицинский фонд ОМС определяет направления развития ОМС и реализацию базовых медицинских программ (в том числе объем стационарной помощи, длительность госпитализации, профилактические обследования)

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий населения. Управление собранными средствами осуществляется специально созданными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, Федеральным и территориальными фондами ОМС.

Конкретным предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские компании, имеющие лицензию на проведение ОМС, которые заключили договоры с территориальными фондами ОМС. Эти страховые компании призваны производить оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им территориальными фондами. Страховые компании контролируют правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Страхователи по ОМС – это субъекты, которые уплачивают по системе ОМС взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием. К ним относятся работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить взносы за работающее население в размере 3,6 % от фонда оплаты труда.

По закону «О медицинском страховании граждан в РФ» (закон РФ № 000–1 от 28.06.91, с изм. и доп.) существуют 3 группы субъектов управления. Эти субъекты собирают страховые взносы, заключают договоры на осуществление ОМС, аккумулируют взносы, направляют их на оплату медицинских услуг.

Федеральный фонд ОМС создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования. Его роль сводится к разработке нормативных документов, регулирующих ОМС. Фонд является самостоятельным некоммерческим учреждением, он подотчетен Государственной думе и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Госдумой РФ.

Финансовые средства фонда образуются за счет страховых взносов организаций предприятий, иных хозяйственных субъектов, взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ. Направления размещения этих средств определяются законодательно.

Функции Федерального фонда ОМС:

·  финансирование целевых программ в рамках ОМС;

·  утверждение типовых правил ОМС;

·  разработка нормативных документов;

·  участие в организации территориальных фондов ОМС;

·  международное сотрудничество;

·  финансово-кредитная деятельность.

Во вторую группу субъектов управления ОМС входят территориальные фонды ОМС. Они создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, подотчетны соответствующим федеральным представительствам. Финансовые средства территориальных фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджета и не подлежат изъятию. Финансовые средства образуются за счет части страховых взносов и средств, предусмотренных бюджетами субъектов РФ на ОМС.

Функции территориальных фондов:

·  сбор взносов на ОМС;

·  финансирование территориальных программ;

·  финансово-кредитная деятельность;

·  предоставление кредитов медицинским организациям;

·  разработка и утверждение правил ОМС на соответствующей территории;

·  ведение банка данных по всем страхователям;

·  осуществление контроля за порядком начисления и своевременностью уплаты взносов.

В третью группу субъектов ОМС входят страховые медицинские организации, которые получают финансовые средства от территориального фонда в зависимости от численности половозрастной структуры застрахованного контингента.

Страховые организации осуществляют выплаты в виде оплаты медицинских услуг. Их деятельность регулируется положением «О страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование» (с изм. на 19.07.98), утвержденным постановлением Правительства № 000 от 11.10.93. В соответствии с ним в качестве страховых медицинских организаций может выступать любое юридическое лицо, имеющее лицензию на проведение ОМС. Лицензия выдается Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ.

Страховые организации, занимающиеся ОМС, не могут вести другую хозяйственную деятельность, за исключением добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе использовать средства, перечисляемые территориальными фондами, на коммерческие цели.

Свою страховую деятельность они осуществляют на договорной основе, заключая четыре вида договоров:

·  договоры со страхователями;

·  договоры с территориальными фондами ОМС;

·  договоры с медицинскими учреждениями (по ним производится оплата медицинских услуг);

·  индивидуальные договоры с гражданами (по ним выдаются страховые полисы).

Федеральным законом -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предполагается внести изменения в обслуживание население в рамках ОМС.

Приоритетное право выбора страховой организации, медицинского учреждение и врача принадлежит гражданину. Медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи.

До 2011г применялся бюджетный вариант финансирования лечебных учреждений, которые не были заинтересованы в повышении качества оказываемых услуг. На современном этапе развития общества намечено финансировать оказанную услугу, а не медучреждение.

Одним из недостатков существующей системы была невозможность получить медпомощь по полису обязательного медицинского страхования, находясь в другом регионе. С 2014г полис становится бессрочным, единым для всех регионов. Основная причина неэффективности существовавшей до 2011 года модели медицинского страхования заключалась в том, что законодательством не были созданы условия, при которых центральным элементом системы ОМС являлся бы пациент как застрахованный гражданин и его потребности. С 2013 г. скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС, а высокотехнологичная - с 2015 г. (ст. 51 Закона ). В течение 2011-2012 гг. за счет повышения на 2% страховых взносов на обязательное медицинское страхование в здравоохранение будет направлено порядка 460 млрд. руб. дополнительно.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) преследует ту же цель, что и ОМС – предоставление гражданам гарантий получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

Отличия ДМС от ОМС:

·  ДМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования, оно относится к сфере личного страхования;

·  ДМС – это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных программой ОМС, т. е. более широкого спектра услуг и более высокого качества;

·  в системе ДМС присутствует принцип страховой эквивалентности, т. е. по договору ДМС застрахованные получают те виды медицинских услуг и в том объеме, за который будет уплачена страховая премия;

·  программы ДМС не регламентируются государством, и в них реализуются потребности и возможности каждого отдельного гражданина.

С экономической точки зрения ДМС – это механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни. В зарубежных странах (в Западной Европе) в ДМС включается покрытие 90% потерь доходов в результате болезни. В России только пенсионеры, оформившие инвалидность, дети до 18 лет и социально незащищённые слои населения получают возмещение стоимости лекарств, 80%Россиян покупают лекарства за свой счёт. В. Скворцова – министр здравоохранения заявила, что в России лекарственное здравоохранение будет возможно не раньше 2016г., но пилотные проекты в регионах запустят в 2014г. Отсутствие лекарственного страхования заставляют Россиян экономить на лекарствах, т. е. на здоровье.

В соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан» в качестве объекта медицинского страхования определяются страховые риски, связанные с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом в законе указывается, что ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или других услуг сверх установленных программой ОМС.

Рис. 2. Схема взаимоотношений субъектов
добровольного медицинского страхования

3.6. Социальное страхование

Социальная структура общества включает слои населения, которые по разным причинам не могут обеспечить собственное существование. Для их содержания общество направляет часть внутреннего валового продукта в денежной форме для создания специальных денежных фондов.