Методическая разработка к практическому занятию для студентов 1 курса специальности Педиатрия (стр. 28 )

СТРОЕНИЕ ПОЧКИ.

Сверху покрыта соединительнотканной капсулой и спереди серозной оболочкой. На срезе различают корковое (более темное, располагающееся по периферии) и мозговое вещество (более светлое, располагающееся в центре), разделенное на 8 – 12 пирамид, вершины которых открываются сосочковым каналом в полость почечной чашечки. В процессе развития почки корковое вещество увеличивается в массе и проникает между основаниями пирамид в виде почечных колонок. Мозговое же вещество врастает в корковое, образуя мозговые лучи. Строма почки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, а паренхима представлена эпителиальными почечными канальцами.

Структурно-функциональной единицей почки является НЕФРОН. Нефрон состоит из: капсулы клубочка (капсула Боумена-Шумлянского), проксимального извитого канальца, проксимального прямого канальца, тонкого канальца, в котором различают нисходящую и восходящую части, дистальный прямой каналец и дистальный извитой каналец. Тонкий каналец и дистальный прямой образуют петлю нефрона (петля Генле).

Капсула Боумена-Шумлянского окружает сосудистый клубочек и вместе с ним образует почечное тельце.

Среди нефронов различают короткие поверхностные (15-20%), промежуточные (70%), петли которых спускаются в наружную зону мозгового вещества на различную глубину и околомозговые (или юкстамедуллярные – 15%), у которых почечные тельца. проксимальные и дистальные отделы лежат в корковом веществе на границе с мозговым, а петли глубоко уходят в мозговое вещество.

ТОНКОЕ СТРОЕНИЕ НЕФРОНА.

Капсула клубочка образована двумя листками – внутренним и наружным, между которыми расположена щель – полость капсулы. Наружный листок представлен однослойным плоским или кубическим эпителием, переходящим в призматический эпителий проксимального отдела.

Внутренний листок проникает между капиллярами сосудистого клубочка и образован крупными клетками неправильной формы, получившими название подоцитов. От тел подоцитов отходят крупные широкие отростки – цитотрабекулы, от которых в свою очередь начинаются многочисленные мелкие отростки – цитоподии. Цитоподии прикрепляются к трехслойной гломерулярной базальной мембране, на которой с противоположной стороны лежат эндотелиоциты, выстилающие капилляры первичной капиллярной сети сосудистого клубочка. Между цитоподиями располагаются узкие фильтрационные щели, закрытые диафрагмой, не пропускающей альбумины и крупномолекулярные вещества. Гломерулярная мембрана состоит из трех слоев: наружного и внутреннего светлых и среднего – темного. Средний темный слой состоит из коллагеновых волокон IV типа, образующих сеть с диаметром ячеек до 7 нм и белка ламинина, обеспечивающего адгезию (прикрепление) к мембране подоцитов и эндотелиоцитов. Таким образом, формируется фильтрационный барьер, состоящий из эндотелиоцитов капилляров клубочка, подоцитов внутреннего листка капсулы и трехслойной базальной мембраны. Он обеспечивает первую фазу мочеобразования – фазу фильтрации – обеспечивающей прохождение в полость капсулы из крови компонентов первичной мочи, состоящей из плазмы крови, сахаров, мелкодисперсных белков (белков с малой молекулярной массой) и ионов. Вещества, имеющие диаметр более 7 нм, через барьер не фильтруются.

В сосудистых клубочках почечных телец в тех местах, куда не проникают подоциты внутреннего листка капсулы, находится мезангий, состоящий из клеток мезангиоцитов и основного вещества – матрикса. Среди мезангиоцитов различают три типа:

а) гладкомышечный тип – эти клетки синтезируют компоненты матрикса и могут сокращаться, регулируя кровоток в капиллярах сосудистого клубочка;

б) макрофагический тип – клетки на своей поверхности содержат Fс-рецепторы, необходимые для фагоцитарной функции, что обеспечивает локальные иммуновоспалительные реакции в клубочках;

в) транзиторный тип мезангиоцитов, представляющий моноциты из кровотока.

Проксимальный отдел нефрона состоит из извитого и прямого канальцев, имеет диаметр 60 мкм и выстлан однослойным призматическим каемчатым эпителием. На апикальной поверхности эпителиальных клеток имеются микроворсинки, образующие щеточную каемку с высокой активностью щелочной фосфатазы. В базальной части этих клеток имеется базальная исчерченность, а в цитоплазме – пиноцитозные пузырьки и лизосомы. Проксимальный отдел осуществляет функцию облигатной реабсорбции, т. е. обеспечивает обратное всасывание из первичной мочи белков, сахаров, электролитов и воды, причем белок и сахар исчезают полностью.

Петля нефрона представлена тонким канальцем и прямым дистальным. В коротких и промежуточных нефронах тонкий каналец имеет только нисходящую часть, а в юкстамедуллярных и длинную восходящую часть, которая переходит в прямой дистальный каналец. Диметр тонкого канальца около 15 мкм. В нисходящем отделе он выстлан однослойным плоским эпителием. Здесь происходит пассивная реабсорбция воды на основе разности осмотического давления между мочой в канальце и жидкостью тканевой интерстициальной ткани, в которой проходят сосуды. В восходящем отделе обратно всасываются электролиты – Na, Cl и др.

Дистальный каналец имеет диаметр в прямой части до 30 мкм, в извитой – от20 до 50 мкм. Он выстлан однослойным кубическим эпителием, лишенным щеточной каемки, т. к. микроворсинки в этих отделах слабо выражены, но базальная исчерченность остается. В прямом канальце и прилежащем к нему извитом канальце происходит активно обратное всасывание электролитов, но они непроницаемы для воды. В результате этого моча становится гипотонической, т. е. слабо концентрированной, что вызывает пассивный транспорт воды из мочи в нисходящих тонких канальцах и собирательных трубочках, которая сначала поступает в интерстиций, а затем в кровь.

Собирательные почечные трубочки в верхних отделах выстланы однослойным кубическим, а в нижних – однослойным призматическим эпителием, в котором различают темные и светлые клетки. Светлые клетки бедны органоидами и осуществляют пассивное всасывание воды. Темные по строению напоминают париетальные клетки желез желудка и секретируют хлористоводородную кислоту, в результате чего происходит подкисление мочи. В результате по мере прохождения по собирательным трубочкам вода становится более концентрированной.

Таким образом, в процессе мочеобразования различают три фазы:

1.Фаза фильтрации первичной мочи, которая происходит в почечных тельцах.

2.Фаза реабсорбции, осуществляемая в канальцах нефрона и собирательных трубочках, в результате чего происходит качественное и количественное изменение мочи.

3.Фаза секреции, происходящая в собирательных трубочках посредством выработки в них хлористоводородной кислоты, что делает реакцию мочи слабокислой.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЧКИ.

Различают кортикальную и юкстамедуллярную систему кровообращения.

Рассмотрим кортикальную систему.

В ворота почки входит почечная артерия, которая распадается на долевые, идущие между мозговыми пирамидами. На границе коркового и мозгового вещества они разветвляются на дуговые артерии, от которых в корковое вещество поднимаются междольковые. От них в стороны расходятся внутридольковые артерии, от которых начинаются приносящие артериолы, распадающиеся на капилляры первичной капиллярной сети сосудистого клубочка почечных телец. Далее они собираются в выносящие артериолы, диаметр которых меньше приносящих артериол, что создает в капиллярной сети высокое давление (свыше 50 мм рт. ст.), обеспечивающее фильтрацию компонентов первичной мочи в полость капсулы Боумена-Шумлянского.

Выносящие артериолы, пройдя короткий путь, распадаются на вторичную капиллярную (или перитубулярную) сеть, окружающую канальцы нефрона. В нее происходит реабсорбция компонентов первичной мочи. Из капилляров вторичной капиллярной сети кровь собирается в звездчатые вены, затем в междольковые, которые впадают в дуговые вены, последние переходят в междолевые, образующие в итоге выносящие почечные вены.

В юкстамедуллярном кровообращении имеются особенности:

1. Диаметр приносящих и выносящих артериол одинаков или выносящие несколько шире. Поэтому давление в капиллярах первичной сети ниже, чем в корковых нефронах.

2. Выносящие артериолы образуют прямые сосуды, от которых отходят ветви, образующие вторичную капиллярную сеть. Прямые сосуды образуют петли, поворачивающие обратно и формирующие противоточную систему сосудов, называемую сосудистым пучком.

3. Капилляры вторичной сети собираются в прямые вены, впадающие в дуговые, т. е. звездчатые вены отсутствуют.

В результате данных особенностей околомозговые нефроны участвуют в мочеобразовании менее активно. Они играют роль шунтов, обеспечивающих быстрый сброс крови в условиях сильного кровенаполнения.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ПОЧЕК.

Участвует в регуляции кровообращения и мочеобразования в почках, а также оказывает влияние на общую гемодинамику и водно-солевой обмен в организме. К ней относятся ренин-ангиотензивный, простагландиновый и калликреин-кининовый аппараты (системы).

РЕНИН-АНГИОТЕНЗИВНЫЙ, ИЛИ ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ АППАРАТ (ЮГА).

Секретирует в кровь активное вещество - ренин, который обеспечивает в организме образование ангиотензинов, оказываю-щих сосудосуживающее действие и вызывающих гипертензию, а также стимулирует продукцию гормона адьдостерона в надпочечниках и вазопрессина (АДГ) в гипоталамусе. Возможно, здесь также происходит выработка эритропоэтинов.

В состав ЮГА входят юкстагломерулярные клетки, плотное пятно и юкставаскулярные клетки (клетки Гурмагтига).

Юкстагомерулярные клетки лежат в стенке приносящих и выносящих артериол под эндотелием. Имеют овальную форму, в цитоплазме – крупные секреторные гранулы, содержащие ренин.

Плотное пятно – участок дистального отдела нефрона в том месте, где он проходит рядом с почечным тельцем между приносящей и выносящей артериолами. Эпителий здесь становится высоким призматическим, лишенным базальной мембраны (по некоторым данным она отсутствует). Считают, что клетки плотного пятна выполняют функцию натриевого рецептора, улавливают содержание натрия в моче и воздействуют на юкстагломерулярные клетки, секретирующие ренин.

Юкставаскулярные клетки лежат в треугольном пространстве между приносящими, выносящими аретриолами и плотным пятном. Имеют овальную или неправильную форму и отростки, контактирующие с клетками мезангия. Предполагают, что клетки Гурмагтига и мезангия включаются в секрецию ренина при истощении юкстагломерулярных клеток.