Місце та роль фетоплацентарної системи у розвитку синдрому затримки росту плода (стр. 14 )

Оцінка функціонального стану системи мати-плацента-плід проводилася за даними, що отримали при ехографічному, допплерометричному і кардіотокографічному дослідженні.

Ехографічне й допплерометричне дослідження проводили за допомогою ультразвукових діагностичних приладів Aloka SSD – 3500 SV (Японія), що постачалося функцією кольорового допплеровського картування; кардіотокографічне дослідження – за допомогою кардіомонітора Унікос-2 з комп'ютерною обробкою отриманих даних.

Для стандартизації досліджень застосовувався алгоритм комплексної ультразвукової діагностики плацентарної недостатності й затримки внутрішньоутробного розвитку плода [19].

При ехографічному дослідженні визначали основні фетометричні параметри (біпарієтальний розмір голівки, окружність голівки, окружність живота, довжина стегнової кістки, передбачувану масу плода), локалізацію, товщину й структурність плаценти й амніотичний індекс.

Дані фетометрії порівнювали з нормативними показниками, розробленими іаніновим і , (1982) – для біпарієтального розміру голівки плода й середнього діаметра живота; і євим, (1984) – для довжини стегнової кістки; іним, (1985) – для окружності голівки й окружності живота плода. Передбачувана маса плода розраховувалася за формулою, що розроблена М. Shepard і співавт. (1982).

Товщину плаценти порівнювали з нормативними показниками, що розроблені (1981).

Стадія структурності плаценти визначалася відповідно до класифікації, яка запропонована P. Grannum і співавт. (1979), і відбиває зміни, що відбуваються в тканині плаценти, базальному шарі й хоріальній мембрані протягом другого й третього триместру вагітності.

Товщину плаценти порівнювали з нормативними показниками, які розроблені (1981).

Стадія структурності плаценти визначалася відповідно до класифікації, яка запропонована P. Grannum і співавт., (1979), і відбиває зміни, що відбуваються в тканині плаценти, базальному шарі й хоріальній мембрані протягом другого й третього триместру вагітності.

При допплерометричному дослідженні у всіх вагітних визначали морфологічну латералізацію плаценти, тобто її переважне розташування ліворуч або праворуч відносно сагітальної площини. Дослідження показників систоло-діастолічного співвідношення в правій, лівій маткових, пуповинній і середній мозковий артеріях здійснювали за допомогою методу допплерометрії. Дослідження кривих швидкостей кровотока в маткових артеріях здійснювали при поздовжньому скануванні в ділянці бічних стінок матки. Дослідження кровотока в артерії пуповини проводили в її середній частині на достатньому рівні віддалення від місця входження в плаценту, так й у черевну порожнину плода.

Для підтвердження правильності реєстрації враховували, що спектр кровотока в артерії пуповини характеризується більшою пологістю й відсутністю дикротичної виїмки, що пояснюється великою віддаленістю судини від серця плода й великою ємністю термінальної судинної мережі [94].

Для проведення дослідження кровотока в середніх мозкових артеріях плода в режимі сканування одержували середній аксіальний перетин голівки плода на рівні ніжок мозку з виведенням кісткової межі передніх і середньої черепних ямок, що є анатомічною проекцією розташування середньої мозкової артерії в ділянці сильвієвої борозни [76].

Контрольний обсяг установлювали й робили виміри на середню мозкову артерію, розташовану ближче до датчика, а якщо дозволяла гарна візуалізація, то на далеку від датчика середню мозкову артерію. Іноді при утрудненні візуалізації середніх мозкових артерій використовували режим кольорового допплеровського картування, що дозволяло чітко визначити локалізацію середніх мозкових артерій [3].

Для аналізу кривих швидкостей кровотока в досліджуваних судинах робили обчислення загальноприйнятих незалежних показників: систоло-діастоличного співвідношення (СДС), індексу резистентності (ІР) і пульсаційного індексу (ПІ).

СДС = МСШК/КШДК

ІР = (МСШК-КШДК)/МСШК

ПІ = (МСШК-КШДК)/СШК, де:

МСШК – максимальна систолічна швидкість кровотока,

КШДК – кінцева швидкість діастолічного кровотока,

СШК – середня швидкість кровотока.

Криві швидкості кровотока одержували протягом 3-5 кардіоциклів й обчислювали усереднені значення показників.

Порушення гемодинаміки в системі мати-плацента-плід оцінювали відповідно до класифікації, що запропонована і співавт. (2000), відповідно до якої ступені порушення гемодинаміки плода відповідають такими параметрам:

1 СТУПІНЬ: А – порушення матково-плацентарного кровотока при збереженому плодово-плацентарному кровотоці; Б – порушення плодово-плацентарного кровотока при збереженому матково-плацентарному кровотоці;

2 СТУПІНЬ: одночасне порушення матково-плацентарного й плодово-плацентарного кровотока, що не сягають критичних змін (збережений кінцевий діастолічний кровоток).

3 СТУПІНЬ: критичні порушення плодово-плацентарного кровотока (відсутність кровотока або реверсний діастолічний кровоток) при збереженому або порушеному матково-плацентарному кровотоці [92].

На підставі даних комплексного ультразвукового обстеження визначався ступінь важкості фетоплацентарної недостатності – компенсований, субкомпенсований і декомпенсований [22].

Кардіотокографічне дослідження проводили вагітним з терміном 32 тижні й більше. Для цього використовувався фетальний монітор Hewlett Packard Series 50 ХМ. При аналізу оцінювали базальний ритм, його варіабельність, тобто амплітуду й частоту миттєвих осциляцій, а також акцелерацій і децелерацій. Нестресовий тест вважався позитивним у випадку реєстрації двох і більше акцелерацій амплітудою не менш 15 ударів на хвилину протягом 15 хвилин запису.

Нестресовий тест вважали реактивним при реєстрації не менш двох акцелерацій амплітудою не менш 15 уд/хв протягом 20 хв запису. При ареактивному тесті повторний аналіз проводили через 40 хв. Для стандартизації оцінки даних кардіотокографії дотримувалися єдиної класифікації, яка запропонована перинатальним комітетом FIGO, (1985).

Для діагностики гіпотрофії новонароджених використовувався пондераловий індекс, нормальні значення якого залишаються незмінними протягом другої половини вагітності, становлячи в нормі 2,32-2,85.

Маса плода, м х100
Пондераловий індекс = ----------------------------

(довжина плода) х 3

Комплексна терапія CЗРП ґрунтувалася на сучасних принципах лікування [57, 64] і містила в собі лікування основного захворювання, що призвело до розвитку синдрому, нормалізацію кровообігу в системі мати-плацента-плід, активацію тканинного метаболізму матері й плода.

У випадку виявлення синдрому затримки росту плода й порушень матково-плацентарно-плодового кровообігу проводилася їхня медикаментозна корекція.

Комплексне патогенетичне лікування СЗРП включало:

• Інфузійну терапію з використанням препаратів, що покращують мікроциркуляцію (дипіридамол, петоксифілін) і метаболічні агенти (актовегін) і нейропротектори (інстенон).

• З метою корекції гіповолемії, покращення реологічних властивостей крові й мікроциркуляції в плаценті – інфузії 10% розчину гідроксиетильованого крохмалю.

• Антиоксиданти, мембранстабілізатори – препарати поліненасичених жирних кислот, есенціале, вітамін Е в терапевтичних дозах.

• У ІІ й ІІІ триместрах вагітності перерахована терапія доповнюється препаратами заліза, кальцію, під контролем УЗД й допплерометрії.

• Лікування супутніх ускладнень вагітності, що сприяють розвитку СЗРП (плацентарної дисфункції, гестозу, загрозливих передчасних пологів, анемії, внутрішньоутробного інфікування) і екстрагенітальних захворювань.

З огляду на різні патогенетичні фактори розвитку симетричної та асиметричної форм СЗРП, терапія мала відповідні особливості.

При симетричній формі СЗРП:

- фолієва кислота (при мутації MTHFR С 677Т не менш 4 мг/добу);

- вітаміни В6 , В12;

- ацетилсаліцилова кислота (50-70 мг 1 раз на добу);

- натуральний прогестерон (200-300 мг на добу);

- при виявленні генетичних тромбофілій, високих концентрацій циркулюючих АФА і їхніх ко-факторів використання препаратів низькомолекулярного гепарину (НМГ) фраксипарин, клексан, під контролем параметрів коагулограми й маркерів тромбофілій.

Акушерська тактика, перинатальні наслідки й комплексна терапія різних ступенів важкості СЗРП подано в 9 розділі.

Морфологічне дослідження плаценти

Дослідження плацент проводилося за схемою, що включає макроскопічний аналіз, забір матеріалу й подальше гістологічне дослідження. Для макроскопічного аналізу проводилося зважування й огляд плацент, визначалася форма, кількість часточок, тип розвитку судин хоріальної пластини, місце прикріплення пуповини. Для цілей світлової мікроскопії матеріал фіксували в 10% водяному розчині нейтрального формаліну. Після стандартної гістологічної проводки матеріал заливали в парафін-целоїдин. Приготування серійних зрізів товщиною 5-6 мкм здійснювали на ротаційному мікротомі МШС-2. Депарафінові зрізи забарвлювали гематоксиліном Майєра й еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном.

Морфометричне дослідження включало визначення співвідношення типів ворсин у плацентах, для чого проводили підрахунок ворсин у довільно обраних полях зору, починаючи від базальної пластинки й закінчуючи хоріальної. У кожному випадку проводили підрахунок від 300 до 400 ворсин. Ступінь васкуляризації ворсин визначали в проміжних і термінальних ворсинах напівкількісним методом, при цьому враховували кількість судин у ворсині, їхні розміри й розташування з оцінкою відповідності цих ознак типу ворсини. Васкуляризацію оцінювали за трьома ступенями: низький, нормальний і підвищений.

Імуногістохімічне дослідження матеріалу проводили на парафінових зрізах. Виконувалися зрізи товщиною 4-6 мкм. Парафінові зрізи були депарафіновані за стандартною методикою. Застосовували непрямий імунопероксидазний стрептавдин-біотиновий метод.

Використовувалися антитіла до Ki-67 (моноклональні, клон MIB-1, «Dako», США), Bcl-2 («Dako»). Для виявлення специфічного фарбування використовували набір LSAB PLUS («Dako», США). Специфічне зв'язування виявляли фарбуванням DAB («Dako», США). Зрізи дофарбовували гематоксиліном.