Місце та роль фетоплацентарної системи у розвитку синдрому затримки росту плода (стр. 25 )

При СЗРП I ступеня в 34 вагітних (20,8 %) спостереженнях було підвищення індексів судинної резистентності в термінальних гілках артерії пуповини плода, при СЗРП II ступеня в 17 пацієнток (46,1 %), при СЗРП III ступеня – у 18 (92,6 %) (табл. 6.1. 6).

Звертає на себе увагу те, що у 8% випадках при СЗРП II ступеня при доношеній вагітності спостерігалися нормальні показники кровотока в артерії пуповини і її термінальних гілках (рис. 6.1.8).

Таблиця 6.1.6

Значення СДС й ІР у термінальних гілках артерії пуповини плода при фізіологічній вагітності й при СЗРП різного ступеня важкості залежно від терміну вагітності (М ± m)

Термін вагітності, тижні	Контрольна група, n = 50	Основна група (СЗРП, n=224)
СЗРП І ступеня n= 165	СЗРП ІІ ступеня n= 39	СЗРП ІІІ ступеня n=20
СДС	ІР	СДС	ІР	СДС	ІР	СДС	ІР
24-27	2,21 ± 0,16	0,55 ± 0,06	2,48 ±0,17	0,58 ± 0,06	2,62 ± 0,10*	0,62 ± 0,03*	2,64 ± 0,13*	0,62 ± 0,01*
28-31	1,88 ±0,19	0,47 ± 0,06	2,16 ± 0,21	0,54 ± 0,03	3,07 ± 0,09**	0,64 ± 0,02	2,88 ± 0,13**	0,65 ± 0,04*
32-35	1,88 ± 0,10	0,47 ± 0,03	1,88 ± 0,06	0,48 ± 0,01	2,56 ± 0,10**	0,61 ± 0,01	2,61 ± 0,13**	0,62 ± 0,01*
36-40	1,97 ± 0,11	0,49 ± 0,04	1,98 ± 0,13	0,49 ±0,01	2,48 ± 0,14*	0,58 ± 0,01	2,14 ± 0,07**	0,53 ± 0,02*

Примітка: достовірність різниці порівняно з контрольною групою:* – p<0,05; ** достовірність різниці – р<0,01 ; *** – достовірність різниці p<0,001.

Рис. 6.1.8. Нормальні показники кривих швидкостей кровотока в термінальних гілках артерії пуповини при СЗРП II ступеня у вагітної Н,. 27 років (іст/х № 000 від 16.09.2013 р.).

У вагітних із СЗРП ІІІ ступеня з негативним діастолічним компонентом кровотока в артерії пуповини плода (рис. 6.1.9) або нульовим в 100% спостережень була можлива реєстрація кровотока в термінальних гілках артерії пуповини плода, що характеризується відсутністю кровотока в діастолу. При цьому нульовий діастолічний кровоток у термінальних гілках артерії пуповини відзначався на 3-5 днів раніше, ніж в артерії пуповини, що давало можливість більш ранньої діагностики декомпенсованого стану СЗРП і плацентарної недостатності, а також прогнозування появи критичного стану плодово-плацентарної гемодинаміки (рис. 6.3.10).

Рис. 6.1. 9. Допплерограма КШК в артерії пуповини з негативним значенням діастолічного компонента кровотока при СЗРП ІІІ ступеня у вагітної А., (іст/х № 000 від 19.03.2013 р.)

Рис. 6.1.10. Допплерограма нульового діастолічного кровотока в термінальних гілках артерії пуповини при критичному стані плодово-плацентарної гемодинаміки (СЗРП ІІІ ступеня) у вагітної П., 36 років (іст/х № 000 від 12.04.2011 р.).

Дані про залежність ступеня важкості гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід від діагностованих порушень внутрішньоплацентарного кровотока при СЗРП подано в табл.6.1.7.

Як ми бачимо з даної таблиці, при СЗРП у 9,8 % спостережень нами відзначені гемодинамічні порушення в спіральних артеріях.

При гемодинамічних порушеннях ІА ступеня в 35,3 % спостереженнях (79 осіб) виявлені порушення кровотока як у спіральних артеріях, так й у термінальних гілках артерії пуповини (рис. 6.1.11).

При гемодинамічних порушеннях ІБ ступеня при дослідженні всередині плацентарної гемодинаміки в 54 вагітних (24,1%) при СЗРП було виявлене поєднання порушень кровотока в спіральних артеріях і термінальних гілках артерії пуповини.

Таблиця 6.1.7

Залежність ступеня важкості гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід від діагностованих порушень внутрішньоплацентарного кровотока при СЗРП

Гемодинамічні розлади	Норма	Ступінь важкості гемодинамічних порушень
IA	IБ	II	III
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Порушення кровотока тільки в спіральних артеріях	-	-	18	8,0	4	1,8	-	-	-	-
Порушення кровотока в спіральних артеріях й у термінальних гілках артерії пуповини	-	-	79	35,3	54	24,1	43	19,2	26	11,6

Рис. 6.1.11. Порушення кровотока в термінальних гілках артерії пуповини при СЗРП у вагітної В., 24 роки (іст/х № 000 від 22.03.2011 р.).

При гемодинамічних порушеннях II ступеня в 43 (19,2%) спостереженнях установлена зміна кровотока в спіральних артеріях і термінальних гілках артерії пуповини. Поєднання порушень кровотока в спіральних гілках і термінальних гілках артерії пуповини спостерігалося й при критичному стані плодово-плацентарного кровотока (рис. 6.1.12).

Рис. 6.1.12. Нульовий діастолічний кровоток при поєднанні порушень кровотока в спіральних артеріях і термінальних гілках артерій пуповини при СЗРП ІІІ ступеня у вагітної С., 29 років (іст/х № 000 від 25.02.2011 р.).

Значно частіше при сполученні порушень кровотока в спіральних артеріях і термінальних гілках артерії пуповини СЗРП перебігав з більшим ступенем важкості, що вимагало передчасного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Результати, що ми отримали, підтверджують дані про первинність патологічних змін при СЗРП у басейні маткових артерій [174, 257].

У деяких спостереженнях, у термін вагітності 22 тижні, навіть при відсутності клінічних проявів СЗРП, реєструвалися гемодинамічні порушення в спіральних артеріях.

При реєстрації порушення гемодинаміки в спіральних артеріях з 20 тижнів вагітності й збереження їх в 23-24 тижні, є несприятливою прогностичною ознакою щодо розвитку СЗРП і хронічної гіпоксії плода. Індекси судинної резистентності в маткових артеріях при СЗРП 1 ступеня достовірно підвищені в термін 21-23 тижні, що свідчать, очевидно, про деяке запізнювання гестаційнних змін спіральних артерій і їхню неповноцінність.

При СЗРП 1 ступеня в основному стовбурі маткової артерії судинна резистентність знижується, але в спіральних артеріях залишається достовірно вищою [171, 281].

Достовірне підвищення судинної резистентності в матковій артерії спостерігається на 2-3 тижні раніше, ніж тенденція до її підвищення в артерії пуповини плода [183, 316].

Найбільш значне підвищення судинної резистентності в спіральних артеріях виявлялося при СЗРП III ступеня, що відбиває, з одного боку, найбільш виражені патологічні зміни в стінках спіральних артерій, а з іншого боку – важкі порушення материнської гемодинаміки [176, 198].

Очевидно, ураження матково-плацентарних артерій призводять до зниження кровопостачання плаценти, що згодом може сприяти ішемії її ворсинок [172].

За результатами деяких дослідників, при СЗРП ІІІ ступеня відзначається різке звуження просвітів артерій в опорних ворсинах, аж до їхньої повної облітерації, а в деяких їхню відсутність у ворсинах капілярів. У наших дослідженнях ми також спостерігали облітерацію судин в опорній ворсині при СЗРП ІІІ ступеня (рис. 6.1.13).

Результати дослідження, яке ми провели, підтвердили, що при порушенні гемодинаміки в системі мати-плацента-плід при СЗРП II й III ступеня кровоток у термінальних гілках артерії пуповини починає порушуватися з 26-27 тижні вагітності, що супроводжується розвитком СЗРП і несприятливими перинатальними наслідками.

Більш низькі значення судинної резистентності в артерії пуповини і її термінальних гілках при доношеній вагітності, що сполучається із плацентарною дисфункцією, які нами зареєстровані, відносяться до важких форм перебігу СЗРП. При цьому в плода з нормальним до цього кровотоком ще не встигають розвитися важкі гемодинамічні порушення.

Рис. 6.1.13. Облітерація судин в опорній ворсині при СЗРП ІІІ ступеня у вагітної П., 35 років (іст/х № 000 від 25.01.2012 р.).

Згідно наших даних, більш рання реєстрація нульового кровотока в термінальних гілках артерії пуповини при СЗРП ІІІ ступеня, порівняно з її основним стовбуром, дозволяє діагностувати декомпенсовану плацентарну недостатність і розвиток гемодинамічних порушень у системі мати-плацента ще до розвитку важких гемодинамічних порушень у магістральних судинах плода.

При сполученні порушень гемодинаміки в спіральних артеріях і термінальних гілках артерії пуповини частіше спостерігаються, з одного боку, розвиток СЗРП II й III ступеня, а з іншого боку – клінічні прояви субкомпенсованої плацентарної недостатності.