Місце та роль фетоплацентарної системи у розвитку синдрому затримки росту плода (стр. 1 )

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

На правах рукопису

МАКАРЕНКО МИХАЙЛО ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 618.291-02:618.36-092.18(043.3)

МІСЦЕ ТА РОЛЬ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ СИСТЕМИ У

РОЗВИТКУ СИНДРОМУ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Науковий консультант:

Щербина Микола Олександрович

доктор медичних наук, професор

Харків – 2015

ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ...…………………………………........ 5

ВСТУП..……………………………..………………………………………….....7

Розділ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ...……………......………………….……......15

1.1  Сучасний стан проблеми синдрому затримки росту плода ……………...15

1.2 Вплив спадкових і набутих тромбофілій на розвиток синдрому затримки росту плода… …………………………………………...………………..……...31

1.3 Роль плацентарних білків, антифосфоліпідних антитіл і ко-факторів антифорфоліпідних антитіл у розвитку синдрому затримки росту плода…...37

1.4 Клінічне значення апоптозу й факторів росту у формуванні синдрому затримки росту плода……………..........……………………………………….48

ВЛАСНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Розділ 2

МАТЕРІАЛИ Й МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.....………......................….....59

2.1 Клінічна характеристика обстежених хворих…………..………………....59

2.2 Матеріали й методи дослідження……………………………............…......66

Розділ 3 ОСОБЛИВОСТІ ВМІСТУ ФАКТОРІВ РОСТУ Й ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ ПРИ СИНДРОМІ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА...…………………………..…………………....…......………81

3.1 Особливості вмісту факторів росту в динаміці фізіологічної вагітності й при синдромі затримки росту плода………………...……......……………..…81

3.2 Оцінка факторів ендотеліальної дисфункції при фізіологічній вагітності й синдромі затримки росту плода……………….....……...………………….…92

Розділ 4 ЗНАЧЕННЯ АНТИФОСФОЛІПІДНИХ АНТИТІЛ Й АНТИТІЛ ДО КО-ФАКТОРІВ АНТИФОСФОЛІПІДНИХ АНТИТІЛ У ПРОГНОЗУВАННІ СИНДРОМУ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА...……....................................................................................................100

4.1 Стан циркулюючих антифосфоліпідних антитіл й антитіл до анексину V при неускладненій вагітності й синдромі затримки росту плода………….100

4.2 Зміна концентрації циркулюючих антифосфоліпідних антитіл й антитіл до анексину V у новонароджених у контрольній групі й при синдромі затримки росту плода …….........…....………………………………..……......108

4.3 Стан циркулюючих антифосфоліпідних антитіл до протромбіну при неускладненій вагітності й синдромі затримки росту плода ……..…….......110

4.4 Гемодинамічні порушення в системі мати-плацента-плід при підвищеній продукції антифосфоліпідних і циркулюючих антитіл до β2-глікопротеїну I при синдромі затримки росту плода………...……………………………......116

Розділ 5 ОСОБЛИВОСТІ ІМУНОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ Й ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ АКТИВНОСТІ БІЛКІВ ВАГІТНОСТІ ПРИ СИНДРОМІ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА..............………………...........119

5.1 Особливості імунологічного статусу при неускладненому перебігу вагітності й синдромі затримки росту плода…………….......………….........119

5.2 Функціональна активність білків вагітності при синдромі затримки росту плода…………………………………….……………...………………...……..125

Розділ 6 СТАН МАТКОВО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ ФІЗІОЛОГІЧНОМУ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ Й ПРИ СИНДРОМІ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА…………........................130

Розділ 7 СТАН ПЛАЦЕНТИ ПРИ СИНДРОМІ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА...…………………………………………......………………...............152

7.1 Морфофункціональні зміни в плаценті при синдромі затримки росту плода………………………………………………………………………….....152

7.2 Імуноморфологічні особливості плаценти при синдромі затримки росту плода ………………………...…….......……………………………..…………174

Розділ 8 ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ СИМЕТРИЧНОЇ ТА АСИМЕТРИЧНОЇ ФОРМ СИНДРОМУ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА...……......……………………………………177

8.1 Особливості розвитку морфофункціональних змін у плаценті при симетричній та асиметричній формах синдрому затримки росту плода …..177

8.2 Системна продукція цитокінів і факторів росту при різних формах розвитку СЗРП……………………………………………………………….....184

8.3 Материнські спадкові тромбофілії в розвитку різних форм синдрому затримки росту плода…………………………………………………….….....191

8.4 Роль фетальних спадкових тромбофілій у розвитку різних форм синдрому затримки росту плода……………………………………...….........198

Розділ 9 АКУШЕРСЬКА ТАКТИКА Й ПЕРИНАТАЛЬНІ НАСЛІДКИ ПРИ СИНДРОМІ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА ………..........…....……208

ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ...………........……......220

ВИСНОВКИ...…………………………………………………….………......261

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...…………………………………………264

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...………......………..…………..267
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМГФ – α2-мікроглобулін фертильності

АП – артерії пуповини

АРС – активований протеїн С

AT III – антитромбін III

АФА – антифосфоліпідні антитіла

АФС – антифосфоліпідний синдром

АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час

БПР – біпарієтальний розмір

ВЦТ – позаворсинчастий цитотрофобласт

ДС – довжина стегнової кістки

ДВС – дисеміноване внутрішньосудинне згортання

ДЕ –дисфункція ендотелію

ЕЗВД – ендотелій-залежна вазодилятація

ЕТ-1 – ендотелін-1

ІР – індекс резистентності

ІФР – інсуліноподібний фактор росту

КШК – криві швидкостей кровотока

КТГ – кардіотокографія

ЛМА – ліва маткова артерія

МА – маткова артерія

MHВ – міжнародне нормалізоване відношення

МПК – матково-плацентарний кровообіг

НМГ – низькомолекулярні гепарини

ОЖ – окружність живота плода

ПАМГ – плацентарний α1-мікроглобулін

ПБ – плацентарні білки

ПІ – пульсаційний індекс

ПМА – права маткова артерія

ПН – плацентарна недостатність

СДС – систоло-діастолічне співвідношення

СМЛ – спонтанна міграція лімфоцитів

СпА – спіральні артерії

СЕФР – судинно-ендотеліальний фактор росту

СЕФР-Р1 – рецептор судинно-ендотеліального фактору росту першого типу

СЗРП – синдром затримки розвитку плода

СШК – середня швидкість кровотока

ТБГ – трофобластичний β1-глобулін

ТГАП – термінальні гілки артерії пуповини

ФЛ – фосфоліпіди

ФПН – фетоплацентарна недостатність

ФР – фактор росту

ФРП – фактор росту плаценти

ФПМЛ – фактор, що пригнічує міграцію лімфоцитів

ФТ – фетальні тромбофілії

цГМФ – 3'-5'-гуанозинмонофосфат

ЦНС – центральна нервова система

CD – cluster differentiation, поверхневий лейкоцитарний антиген відповідного диференційованого кластера, що розпізнається моноклональними антитілами

Ig – імуноглобулін

IFN – γ-інтерферон-гама

IL – інтерлейкін

MTGFR – метилентетрагідрофолатредуктаза

PAI – інгібітор активатора плазміногена

TNF – α-фактор некрозу пухлини

ВСТУП

Актуальність проблеми. Синдром затримки росту плода (СЗРП) має велику питому вагу в структурі причин перинатальної захворюваності й смертності та є важливою проблемою сучасного акушерства [1, 24, 49]. Це ускладнення вагітності обумовлює високі показники захворюваності та смертності серед недоношених дітей, а також характеризується несприятливим перебігом адаптаційного періоду в новонароджених [61, 74].

У недоношених дітей із СЗРП у ранньому неонатальному періоді часто зустрічаються респіраторний дистрес-синдром, сепсис, бронхолегенева дисплазія, інтравентрикулярні крововиливи й інші ускладнення [77, 137].

Дослідження, що присвячені вивченню механізмів формування основних видів акушерської патології, дали можливість по-новому поглянути на низку питань, що стосується надання допомоги вагітним і новонародженим [2, 97]. Одним з факторів, що приводить до розвитку СЗРП, є ПН, частота якої при ускладненому перебігу вагітності сягає 80-90% [35]. ПН – одна з основних причин порушень фізичного й розумового розвитку, а також підвищеної соматичної та інфекційної захворюваності новонароджених і дітей на першому році життя [73]. ПН супроводжується зниженням матково-плодово-плацентарного кровообігу, метаболічними порушеннями, зміною рівня материнських і плодових факторів росту [30].

На патологічні зміни морфологічної будови плаценти можуть впливати екстрагенітальні й акушерські захворювання вагітної, спадкова патологія, несприятливі соціально-побутові фактори, інфекції, дефіцит вироблення гормонів, різні дефекти метаболізму [106].

У структурі неонатальних ускладнень при СЗРП переважає гіпотрофія – 81,8%, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС – 25,4%, дихальні порушення – 10,1%, аспіраційний синдром – 4,8%. У 19,3% спостережень необхідно розміщати новонароджених у спеціалізовані відділення й у 6,3% – проводити реанімаційні заходи [96].

Патогенез ПН і СЗРП складний і торкається основних етапів розвитку вагітності: імплантації, інвазії цитотрофобласта, гестаційної перебудови спіральних артерій, становлення матково-плацентарного й плодово-плацентарного кровообігу, функціонування плаценти [91].

У дітей із СЗРП вже у ранньому віці спостерігаються особливості клінічних проявів патології нервової системи у вигляді більш частого сполучення декількох неврологічних синдромів, що рано проявляються й довготривають і зберігають синдром рухових порушень [99]. Ця патологія обумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, але й численні зміни в організмі дитини [286].

У зв'язку із цим, важливою проблемою є з'ясування патогенетичних механізмів розвитку СЗРП і вирішення питань щодо проведення своєчасної профілактики та терапії цього ускладнення. Ці дослідження надають можливість підвищити стан здоров'я нації, поліпшити демографічну ситуацію і якість надання акушерської допомоги в Україні.

Необхідність вирішення цієї проблеми відбита в Наказах МЗ України № 417 (від 15.07.2011) «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» й № 000 (від 29.12.2005) «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».