Місце та роль фетоплацентарної системи у розвитку синдрому затримки росту плода (стр. 30 )

Показники	Фізіологічний перебіг вагітності n = 15	Симетрична форма СЗРП n = 25	Асиметрична форма СЗРП n = 52
Об’єм термінальних ворсин (см3)	348,9±28,4	372,1±15,3*	287,6±20,2*
Об’єм стовбурових ворсин (см3)	104,5±12,1	124,4±11,1*	146,9±28,1*
Об’єм капілярів термінальних ворсин (см3)	61,1±5,3	35,9±2,6*	28,6±1,4*
Об’єм капілярів стовбурових ворсин (см3)	19,4±2,8	15,9±2,1	14,2±1,7*
Питома щільність поверхні термінальних ворсин (м2/см3)	0 0,024±0,0008	0,028±0,0012	0,032±0,0016*
Питома щільність поверхні стовбурових ворсин (м2/см3)	0,0011±0,0001	0,0013±0,0002	0,0017±0,0003*
Діаметр капіляра термінальних ворсин (ммк)	12,36±0,28	12,20±0,16	10,76±0,08
Площа поверхні термінальних ворсин (м2)	12,26±1,353	14,91±0,390	15,97± 0,485*
Площа поверхні стовбурових ворсин (м2)	0,571±0,081	0,910±0,115*	0,769±0,017
Площа поверхні капілярів термінальних ворсин (м2)	11,90±0,868	10,69±1,041*	11,59±0,939
Площа поверхні капілярів стовбурових ворсин (м2)	2,460±0,269	2,049± 0,146	1,509±0,093*

Примітка: * – показник достовірності різниці порівняно з контролем (р<0,05).

Морфометричне дослідження плацент дозволило виявити в групах із СЗРП домінування в зрізі стовбурових ворсин і зменшення кількості термінальних гілок. Це пояснюється виникненням гіпотрофічних змін у ворсинчастому хоріоні при ХГП, унаслідок порушення метаболізму фетоплацентарного комплексу в цілому. Плодові капіляри відрізняються більшим обсягом і розширеним просвітом у плацентах при СЗРП на відміну від неускладненої вагітності. Більш широкий просвіт капілярів сприяє високому рівню перфузії через фетальні судини, що є сприятливим для плода.

Дослідження, які нами проведені, показали, що патологічні зміни в плаценті пов'язані з розвитком СЗРП, не знижують дифузійні характеристики плацентарного бар'єра при адекватному рівні процесів адаптації в материнській і плодовій ланках системи. У результаті об’єм кисню, що постачається до плода, зберігається на рівні фізіологічної вагітності. Підтримка дифузійних характеристик плацентарного бар'єра на величинах, що рівні контролю, при акушерській та екстрагенітальної патології створює передумови для адекватного рівня трофіки плода. У зв'язку зі змінами в плаценті, що пов'язані із СЗРП, відбувається зменшення об’єму кінцевого відділу ворсинчастого дерева, при цьому маса органа практично зберігалася на рівні неускладненої вагітності (табл.8.1.1).

Нами виявлені більш значимі зміни діаметра ворсин (термінальних, зрілих, проміжних, стовбурових) при СЗРП симетричної форми. Цілком імовірно, що це пов'язане з більш істотними змінами кровоносного русла (розширення судин ворсинчастого хоріона, перивазальний набряк стромальних елементів). Також достовірно знижувалася кількість гемокапілярів у термінальних ворсинках. Варто зазначити, що при асиметричній формі цей показник був не достовірним. Крім того, у випадках народження дітей із симетричною формою СЗРП нами реєструвалися безсудинні термінальні ворсини й незрілі ворсинки без синцитіокапілярних мембран, із осередковими некротичними змінами. Кількість подібних ворсин була у 2,2-2,5 раза більше.

Таким чином, при симетричній формі СЗРП площа капілярів термінальних ворсин була достовірно нижче, а відстань судин, що відходять від синцитіотрофобласта, вища порівняно з фізіологічною вагітністю, що свідчить про лімітування компенсаторно-пристосувальних можливостей плацентарних структур у ворсинах й істотних порушеннях проникності плацентарного бар'єра.

Оцінюючи в цілому морфологічну характеристику термінальних ворсин, можна зробити висновок про те, що ступінь зрілості термінальних ворсин плаценти (при СЗРП, асиметрична форма) відповідав терміну вагітності з гістологічними ознаками плацентарної недостатності компенсованого характеру. У тих же випадках, коли гістологічно аналізували термінальні ворсинки плацент при народженні плодів із симетричною формою СЗРП, перебудова СТ, плодових судин й особливо екстрацелюлярного матрикса були порушені (зниження репаративних процесів, зростання колагенезу, пригнічення васкулогенезу), що у своїй сукупності свідчить про лімітування компенсаторно-пристосувальних реакцій клітин і тканини плацент [114].

Нами визначена чутливість деяких ультразвукових маркерів СЗРП при зіставленні отриманих даних з морфофункціональним станом хоріальних структур досліджуваних плацент. Виявлено високу чутливість ІР у середній мозковій артерії у вагітних із симетричною (94 %) і асиметричною (100 %) формою CЗРП порівняно з ІР у маткових артеріях й ІР артеріях пуповини. Помітно меншу чутливість допоміжних маркерів СЗРП (маловоддя й кальцинати в плаценті) можна пояснити їхньою частою зустрічальністю при багатьох інших ускладненнях вагітності (табл.8.1.2).

Нами проаналізовані методи розродження залежно від форми й ступеня СЗРП. Звертало увагу прогресуюче обтяження стану новонароджених залежно від ступеня важкості СЗРП. При зіставленні даних щодо внутрішньоутробного стану новонароджених, народжених із СЗРП легкого, середнього й важкого ступеня, була виявлена така закономірність: морфологічні зміни, характерні для дисфункції плаценти, спостерігалися при народженні дітей із симетричною формою СЗРП, у той час, як у дітей з асиметричною формою гістологічні зміни характеризувалися компенсаторними змінами в плаценті.

Таблиця 8.1.2

Чутливість УЗД маркерів залежно від морфофункціонального стану хоріальних структур досліджуваних плацент

Термінальний ворсинковий апарат плаценти	Чутливість УЗД маркерів
ІР у маткових артеріях	ІР у середній мозковій артерії	ІР в артеріях пуповини	Кальцинати	Маловоддя
симетрична форма СЗРП	73%	94%	72%	49%	66%
асиметрична форма СЗРП	77%	100%	76%	54%	62%

Резюмуючи отримані дані, можна зробити висновки, що морфофункціональна оцінка тканинної та клітинної реорганізації структур плацент вагітних із проявами СЗРП, є одним з ефективних способів оцінки й прогнозування постнатального розвитку новонароджених (за морфологічними й ультраструктурними параметрами хоріальних ворсин).

Термінальний ворсинковий апарат плаценти при розвитку СЗРП (асиметрична або симетрична форми) характеризується загальними й специфічними компенсаторно-пристосувальними можливостями, що проявляються на різних рівнях структурної організації (молекулярно-генетичному, ультраструктурному, тканинному, органному).

Компенсаторні зрушення, що виникають у плаценті при різних формах СЗРП, мають загальні риси (збільшення об'ємної щільності трофобласта, реорганізація плодових капілярів, екстрацелюлярного матрикса, характер формування синцитіокапілярних мембран). Однак, структурно-компенсаторні механізми реорганізації термінальних ворсин при симетричній формі СЗРП реалізуються на тлі їхнього обмеження: пригнічення ангіогенезу, дистрофічні зміни трофобластичних структур з формуванням апоптозної домінанти, посилення колагенового фібрилогенезу, що погіршує материнсько-плодовий метаболізм [201].

Відставання фетометричних параметрів при симетричній формі СЗРП супроводжується гемодинамічними порушеннями матково-плацентарного й плодово-плацентарного кровообігу (підвищується судинна резистентність у маткових артеріях, в артеріях пуповини та знижується в середній мозковій артерії), що відповідає морфологічним змінам у плаценті [285].

Асиметрична форма СЗРП супроводжується відставанням тільки розмірів живота більшою мірою, ніж розмірів голівки плода, характеризується перерозподілом кровотока на користь ЦНС.

Відставання фетометричних параметрів плода при симетричній й асиметричній формах СЗРП супроводжується гемодинамічними порушеннями матково-плацентарного й плодово-плацентарного кровообігу, що виражається високою чутливістю індексу резистентності в середній мозковій артерії плода (94% й 100% відповідно) порівняно з індексом резистентності в маткових артеріях й артеріях пуповини (табл.8.1.2).

8.2 Системна продукція цитокінів і факторів росту при різних формах розвитку СЗРП

Патогенетичні механізми розвитку різних форм СЗРП залишаються мало вивченими, однак, більшість авторів визнає, що в основі асиметричної форми є порушення функції фетоплацентарної системи. Відомо, що розвиток вагітності й формування фетоплацентарного комплексу контролюються реакціями материнської імунної системи на всьому протязі гестаційного процесу. В основі порушень функції фетоплацентарної системи при СЗРП є зміни механізмів імунорегуляції гестаційного процесу, зокрема продукції цитокінів, що визначають розвиток плода й регулюють обмінні процеси й спрямованість імунної відповіді [240].

Відомо, що СЗРП визначається змінами у функціонуванні системи матково-плацентарного кровообігу, що обумовлені порушеннями ангіогенезу [306]. Важливу роль у плацентарному ангіогенезі, поряд із прозапальними й регуляторними цитокінами, відіграють фактори росту, порушення продукції яких сприяє розвитку плацентарної недостатності й СЗРП [250].

Для з'ясування ролі імунної системи в патогенезі розвитку симетричної та асиметричної форм СЗРП нами проведене вивчення системної продукції цитокінів і факторів росту в третьому триместрі вагітності.