Місце та роль фетоплацентарної системи у розвитку синдрому затримки росту плода (стр. 4 )

В останні роки з'явилися перші публікації, у яких гестоз представлений процесом, що перебігає стадійно – у I стадії гестозу має місце зниження плацентарної перфузії, а в II стадії – маніфестація метаболічного синдрому [178].

У ситуації, що створилася, зовсім виправданим є зсув лікувальних акцентів на доклінічну стадію СЗРП, діагностику патологічної експресії ФРП або СЕФР, або ендотеліну-1 на тлі наймінімальніших порушень матково-фетоплацентарного кровотока.

Пренатальні інфекції також призводять до СЗРП. Захворювання на краснуху приводить до СЗРП у 60 % випадків. Виникнення СЗРП плода пов'язано зі зниженням кількості клітин і їх мітотичної активності в різних органах плода. Вірус краснухи вражає ендотелій дрібних судин, що призводить до некротичних змін ендотелію капілярів ворсинок хоріона. При захворюванні матері на цитомегалію приблизно 90 % дітей народжуються із клінічними проявами хвороби. Цитомегаловірус викликає ураження тканин унаслідок лізису клітин і локальних некрозів [74, 98]. Сифіліс під час вагітності супроводжується спірохетемією з розвитком сифілітичного плацентиту й ураженням плода. Збільшення маси плаценти з васкулярними й периваскулярними специфічними запальними змінами й сильним набряком плаценти призведе до плацентарної недостатності й СЗРП плода [43, 109].

Антифосфоліпідний синдром викликає СЗРП плода шляхом утворення плацентарних тромбозів й агрегації тромбоцитів, особливо при гіпертензивних розладах [53].

Плацентарні фактори, що не забезпечують повноцінний розвиток плода, призводять до розвитку СЗРП [64]. Це, насамперед, недостатня маса й поверхня плаценти, її структурні аномалії (інфаркти, кальциноз, фіброз, гемангіома, тромбози судин, плацентит й ін.), відшарування плаценти, вади розвитку плаценти (як первинні, так і вторинні щодо материнської патології) [57]. Відзначається залежність між розвитком і ростом плода й затримкою росту вагітної матки [25]. Деякі вчені стверджують, що затримка розвитку плода під час вагітності залежить від локалізації плаценти. При низькому й середньому розміщенні плаценти в матці збільшується частота передчасних пологів, і діти, які народилися при цій патології, мають невелику масу тіла [54].

До групи факторів ризику розвитку СЗРП відносять соціально-біологічні фактори – низький соціально-економічний та освітній рівень матері; підлітковий вік (першороділлі у віці 15-17 років становлять групу високого ризику виникнення СЗРП); проживання у високогірній місцевості; у 2 рази частіше СЗРП плода зустрічається в групі вагітних, які не знаходяться в шлюбі [20].

До групи факторів розвитку СЗРП належать й спадкові фактори – материнські й плодові генотипи. СЗРП плода розглядають як одну з характерних рис трисомій за 13, 18, 21-ою та іншими парами хромосом. Крім того, і при СЗРП низка авторів відзначають трисомію за 22-ю парою аутосом, синдром Шерешевського-Тернера (45, ХО), триплоїдію, додаткові X - або Y-хромосоми [160].

Для того, щоб з'ясувати характер порушень внутрішньоутробного розвитку плода, варто простежити перебіг нормального процесу клітинного росту. На початковому етапі ріст забезпечується за рахунок гіперплазії, тобто посиленого утворення нових клітинних ядер, що відбувається в результаті мітозу [143]. Надалі швидкість ядерної проліферації поступово знижується, поступаючись місцем гіпертрофічному росту, при якому відбувається збільшення розмірів клітин за рахунок нагромадження цитоплазми. На завершальній стадії росту існуючі клітини продовжують гіпертрофуватися, а ядерна проліферація припиняється повністю [298]. При ранній ушкоджуючій дії зовнішніх факторів відзначається зменшення як кількості, так і розмірів клітин, що призводить до пропорційної редукції розмірів голівки й тіла плода (симетричний варіант СЗРП) [147]. З іншого боку, пізніше ушкоджуюча дія, наприклад, плацентарна недостатність, може первинно зменшити розміри клітин [23]. Більше того, у результаті плацентарної недостатності зменшується транспорт глюкози плода і її утилізація печінкою, унаслідок чого зменшується окружність живота, що відображає розміри печінки. Виникає так званий «синдром збереження мозку»: шунт кисню й живильних речовин від внутрішніх органів до мозку, що забезпечує його нормальний розвиток і ріст голови плода. Цей феномен одержав назву «асиметричної СЗРП» [29].

Виділяють три клінічних варіанти СЗРП: гіпотрофічний, гіпопластичний і диспластичний. Ступінь важкості гіпопластичного варіанта визначають за дефіцитом довжини тіла й окружності голови щодо терміну гестації: легкий – дефіцит 1,5-2 сигм, середній – більше 2 і важкий – більше 3 сигм. Ступінь важкості диспластичного варіанта визначається не стільки виразністю дефіциту довжини тіла, скільки наявністю й характером вад розвитку, кількістю й вагою стигм дизембріогенезу, станом ЦНС, характером захворювання, який призвів до СЗРП [30].

В англомовній літературі замість терміна «гіпотрофічний варіант ЗВУР» використовують поняття «асиметрична СЗРП», а гіпопластичний і диспластичний варіанти поєднують поняттям «симетрична СЗРП» [125].

При гіпопластичному варіанті СЗРП у дітей спостерігається відносно пропорційне зменшення всіх параметрів фізичного розвитку – нижче 10 % центиля – при відповідному гестаційному віці. Виглядають вони пропорційно складеними, але маленькими. Можуть бути одиничні стигми дизембріогенезу (не більше 3-4). У ранньому неонатальному періоді вони схильні до швидкого охолодження, розвитку поліцитемічного, гіпоглікемічного, гіпербілірубінемічного синдромів, респіраторних розладів, нашарування інфекції [126].

Диспластичний варіант СЗРП зазвичай є проявом спадкової патології (хромосомних або геномних аномалій) або генералізованих внутрішньоутробних інфекцій, тератогенних впливів. Типовими проявами СЗРП цього варіанта є вади розвитку, порушення статури, дизембріогенетичні стигми. Клінічна картина істотно залежить від етіології, але, як правило, типові важкі неврологічні розлади, обмінні порушення, часто - анемії, ознаки інфекції [130]. У дітей з гіпотрофічним варіантом СЗРП маса тіла зменшена непропорційно стосовно росту й окружності голови. Окружність голови й ріст ближче до очікуваних перцентилів для даного гестаційного віку, ніж маса тіла. У цих дітей є трофічні розлади шкіри (суха, зморшкувата, що лупиться, бліда, можуть бути тріщини); підшкірний жировий шар стоншений, а при важкому ступені може бути відсутнім зовсім; тургор тканин значно знижений; маса м'язів, особливо сідничних і стегнових, зменшена; окружність голови дитини на 3 см і більше перевищує окружність грудей, шви широкі, велике тім’ячко впале, краї його піддатливі, м'які [142].

Зазвичай діти з гіпотрофічним варіантом СЗРП схильні до більшої втрати первісної маси тіла й більш повільного її відновлення, тривала транзиторна жовтяниця новонароджених, повільне загоєння пупкової ранки після відпадання пуповинного залишку [161].

Для дітей із СЗРП характерний частий розвиток ускладнень. У них нерідко розвивається асфіксія при пологах унаслідок поганої переносимості пологового стресу. Багато новонароджених із СЗРП переносять хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, що призводить до стовщення гладких м'язів дрібних легеневих артерій. Тому новонароджені із СЗРП мають високий ризик розвитку синдрому персистуючого фетального кровообігу. Часто в таких дітей відзначається гіпотермія. Порушення терморегуляції в дітей із СЗРП обумовлено зниженими запасами підшкірного жирового шару [174]. Поліцитемічний синдром у перші дні життя спостерігається в 10–15 % дітей з малою масою при народженні. При цьому гематокритне число підвищується до 0,65 і більше, а гемоглобін – до 220 г/л і більше. Частими симптомами поліцитемії є переважно периферійний вишневий ціаноз та інші прояви серцевої недостатності, респіраторні розлади, гіпербілірубінемія, судоми, олігурія [7]. Також у новонароджених із СЗРП відзначається порушення метаболізму вуглеводів, тому вони схильні до розвитку гіпоглікемії. Гіпотермія сприяє збільшенню гіпоглікемії. У цих дітей також може мати місце гіпокальціємія, гіпомагніємія [25].

Діагностика порушень росту й розвитку новонароджених передбачає насамперед оцінку основних параметрів фізичного розвитку дитини (маси тіла, росту, окружності голови, грудей), пропорційності статури, стану харчування (розвитку й розподілу підшкірного жирового шару), м'язової маси, зрілості за зовнішніми клінічними й неврологічними ознаками, а також оцінку церебральних порушень, виявлення аномалій і дизембріогенетичних стигм [14]. Подальша діагностика виробляється за допомогою таблиці основних параметрів фізичного розвитку при народженні залежно від гестаційного віку, що розроблена євою й . Гестаційний вік можна визначати за шкалою Ballard. Вона дозволяє з точністю до 2 тижнів оцінити гестаційний вік дітей з масою тіла більше 999 м і дає найбільш точні результати при гестаційному віці 30-42 тижні. Новонароджені із СЗРП мають більш високу оцінку за цією шкалою порівняно з недоношеними новонародженими з тією ж масою тіла [28].

Діагноз СЗРП є найбільш складним у перинатальній медицині. За даними низки авторів, більше 60 % випадків СЗРП клінічними методами не визначаються. Без використання додаткових методів обстеження вдається діагностувати тільки 25 % випадків СЗРП. Усі вагітні повинні проходити ретельне обстеження, тому що своєчасна діагностика СЗРП змінює акушерську тактику й дозволяє в більшості випадків уникнути несприятливих перинатальних наслідків [30].

Для діагностики функціонального стану плода використовуються такі біофізичні методи: 1) визначення біофізичного профілю плода, що оцінюється як сума балів певних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), обсяг навколоплідних вод); 2) проведення модифікованого біофізичного профілю плода, що сполучає НСТ з індексом амніотичної рідини; 3) виконання допплерометрії швидкості кровотока в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції в плодовій частині плаценти, судинний опір, що відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) [93].

На підставі проведеної діагностики вибирають тактикові ведення цих вагітних.

Для оцінки темпів росту плода і його функціонального стану на тлі проведеної терапії необхідно проводити повторне УЗД (через 7-14 днів) з допплерометрією кровотока в системі мати-плацента-плід (кожні 3-5 днів), а також кардіомоніторне спостереження (щодня). Якщо на тлі проведеної терапії нормалізуються темпи приросту показників розвитку плода і його функціональний стан перебуває в межах норми (компенсована форма плацентарної недостатності), вагітність можна продовжити [10].