Місце та роль фетоплацентарної системи у розвитку синдрому затримки росту плода (стр. 3 )

Синдром затримки росту плода (СЗРП) посідає важливе місце в структурі перинатальної захворюваності та смертності, впливає на наступний розвиток дитини [2, 318]. Під терміном «синдром затримки росту плода» прийнято розуміти зниження основних фетометричних показників і маси тіла новонароджених нижче 10-го перцентиля щодо належних величин для даного гестаційного віку, або відставання показників фетометрії плода від належних на 2 тижні й більше [86, 94, 243].

В Україні, за даними різних авторів, частота даного ускладнення вагітності становить від 3% до 24% серед доношених і від 18% до 46% серед недоношених новонароджених [73]. Останнім часом відзначається тенденція до зростання частоти СЗРП, що пов'язано як із дійсним збільшенням частоти випадків виникнення цієї важкої патології, так і з поліпшенням її діагностики [106].

Репродуктивні втрати й витрати на комплексне лікування дітей із СЗРП спричиняють значний соціальний та економічний збиток [101]. При СЗРП у 5-10 разів частіше, ніж у популяції, спостерігаються випадки перинатальної смертності – як у вигляді мертвонародженого, так і загибелі новонароджених у ранньому неонатальному періоді [113]. Відсутність у багатьох випадках реальної можливості впливати на процеси, що призводять до затримки росту плода, недостатньо ефективні заходи з профілактики й корекції цієї патології, визначають високу частоту неонатальної захворюваності, що у 2-8 разів вище, ніж серед дітей, які народилися з масою тіла, що відповідає терміну гестації [4, 301].

Перинатальна й неонатальна захворюваність при СЗРП у 2-8 разів вище, ніж серед дітей, які народжені з масою тіла, що відповідає терміну гестації [8]. Тому подальше вивчення питань етіології, патогенезу, діагностики СЗРП необхідне для своєчасного виявлення, правильної акушерської тактики й адекватного ведення неонатального періоду при цій патології, що дозволить зменшити кількість несприятливих наслідків і поліпшити віддалений прогноз.

Узаємозв'язок між організмами матері та плода протягом усього гестаційного періоду значною мірою залежить від стану плаценти [117]. Відповідно до сучасних подань фетоплацентарний комплекс утворює єдину функціональну систему, що забезпечує необхідні умови для розвитку плода [18, 107]. Порушення газообміну, транспорту живильних речовин й інші розлади при патологічному стані плаценти обумовлюють розвиток внутрішньоутробної гіпоксії плода, затримку його росту й розвитку, несприятливі перинатальні наслідки й у клінічній практиці одержали назву «фетоплацентарної недостатності» [23].

У цей час ключову роль у патогенезі плацентарної недостатності й порушень матково-плацентарного кровообігу більшість дослідників надають порушенню процесу цитотрофобластичної інвазії [233]. На думку й співавт. (2000), сам морфогенез плаценти прямо залежить від стану матково-плацентарного кровотока, що вказує на інші причинно-наслідкові зв'язки в розвитку плацентарної недостатності [95]. Ключова роль у цьому випадку повинна належати розладам кровообігу, що пов'язано зі станом судинного русла й властивостями циркулюючої крові. Однак багато аспектів матково-плацентарно-плодового кровообігу при різних патологічних станах плода залишаються ще недостатньо з'ясованими й вимагають подальшого вивчення [307].

Реалізація генетичного потенціалу розвитку плода може бути повноцінною лише при досить адекватному розвитку функціональної гемодинамічної системи, що забезпечує швидкі реакції його пристосування до безпосередньо навколишнього його зовнішнього середовища, яким для плода є мати [261].

Система кровопостачання вагітної матки є лише частиною системи кровообігу організму жінки [19]. Отже, патологія МПК може розцінюватися як один з регіональних проявів дизадаптації материнського організму й регуляторних механізмів серцево-судинної системи, що змінюють тонус судин і реологічні властивості крові [120, 127, 192].

На сучасному етапі все більше значення в розвитку СЗРП надається імунним порушенням в організмі жінки, які сприяють ушкодженню судин плаценти, унаслідок чого порушується матково-плацентарний кровообіг [305]. Одним з механізмів розвитку цієї патології є зміна імунної відповіді материнського організму як у периферійній крові, так і в децидуальній оболонці плаценти, що супроводжується порушенням процесів активації імунокомпетентних клітин і їхньої міжклітинної взаємодії [314].

Стійкі важкі ураження ЦНС, зокрема прогресуючий дитячий церебральний параліч, гідроцефалія, олігофренія, відзначені у 12% дітей, які народилися із затримкою розвитку [8].

Дослідження, що проведені в останні роки, виявили тісний узаємозв'язок між масово-ростовими параметрами новонароджених і його подальшим фізичним, психомоторним і неврологічним розвитком [269]. Відставання дітей у фізичному розвитку спостерігається в 60% випадків, його дисгармонічність – у 80%, затримка темпів психомоторного розвитку – у 42% [6]. Ці діти в більшості випадків вимагають підвищеної уваги педіатрів, невропатологів, психоневрологів й інших фахівців не тільки в момент появи на світ, але й через багато років [255]. Це підтверджує те, що CЗРП є актуальною проблемою сучасного акушерства й перинатології. Ця патологія впливає не тільки на внутрішньоутробний стан плода, але й на подальший розвиток дитини та становлення всіх функцій його організму [32].

Незважаючи на успіхи сучасної медицини, у цей час при вагітності діагностується тільки половина всіх випадків CЗРП [54]. Різні критерії розвитку плода, які існують, не дозволяють діагностувати CЗРП на ранніх термінах вагітності, отже, початок терапії запізнюється, а превентивні заходи не проводяться, тому що відсутні доклінічні маркери [64]. Усе вищевикладене вказує на необхідність подальшого вдосконалення способів діагностики цієї акушерської патології та комплексної, патогенетично обґрунтованої терапії.

З огляду на особливості етіології та патогенезу CЗPП, є перспективним дослідження показників системи гемостазу, рівня маркера дисфункції ендотелію – фібронектину, а також концентрацій плацентарних білків [40].

На цей час запропоновано велику кількість медикаментозних і немедикаментозних засобів, що застосовуються для лікування цієї патології [64, 84, 88]. Однак проблема вибору лікувального впливу при СЗРП не втрачає своєї актуальності, тому що схеми ведення й лікування, що існують на сьогоднішній день, не завжди ефективні, а також дорогі. Відсутність адекватної протитромботичної терапії у вагітних із СЗРП може призвести до прогресування синдрому ДВС, що вкрай негативно вплине на стан матері й плода [218].

Як показали дослідження останніх років, у ґенезі ускладнень гестації, зокрема гестоз і СЗРП, міститься ендотеліальна дисфункція, обумовлена плацентарною гіпоперфузією в результаті неповноцінної перебудови спіральних артерій [294]. Однак, якщо у випадках з гестозом ендотеліальна дисфункція розвивається в материнському організмі з формуванням багатокомпонентного симптомокомплексу, в основі якого лежить перерозподіл кровотока на користь матково-фетоплацентарного комплексу, то при СЗРП аналогічний перерозподіл має місце в організмі плода, і воно одержало назву «централізація кровообігу внутрішньоутробного плода» [294]. Мова йдеться про елективне кровозабезпечення життєво важливих органів (серце, мозок, наднирники) за рахунок редукції кровотока в органах і тканинах – донорах [211].

Цей феномен описаний і при фізіологічному перебігу вагітності й має фізіологічний характер, а при ускладненому перебігу вагітності – патологічний. Починаючи з 27 тижня при СЗРП парціальна напруга кисню в крові, що живить мозок, нижче, порівняно з нормою, це сприяє гіпоксії при централізації кровообігу плода [298].

СЗРП і гестоз виникають у жінок зі схильністю до ендотеліальної дисфункції, що приводить до порушення імплантації, а в дорослому житті – до серцево-судинної патології [38]. Порушення плацентарної перфузії супроводжується звільненням плацентарних цитокінів, що на тлі метаболічного синдрому (ожиріння, інсулінорезистентність, гіперглікемія, гіперліпедимія, коагулопатія) і материнських запальних медіаторів провокують стан прееклампсії [75]. Не виключається можливість, що інфекція підсилює експресію цитокінів [290]. Відсутність метаболічного синдрому або зовнішніх запальних впливів «рятує» материнський організм від формування акушерської патології [233].

Активатори ендотелію, такі, як адгезивні молекули (sVCAM-І, sPECAM-І), ендотелін-1, клітинний фібронектин й Е-селектин збільшуються при прееклампсії та СЗРП, хоча це збільшення більш виражене при еклампсії [67]. Загальними для прееклампсії та СЗРП є структурні й клітинні відхилення в будові плаценти й судинної системи фетоплацентарного комплексу [83]. Як при СЗРП, так і при прееклампсії, інвазія ворсин трофобласта обмежується їх децидуальним сегментом, і спіральні артерії зберігають свою високу резистентність [227].

Загальним у ґенезі СЗРП і гестозу є патологічна експресія ФРП і СЕФР, що свідчить про дефіцит кисню в ділянці імплантації як в І-му, так і II-му триместрах [213].

Дефіцит кисню в ділянці імплантації пов'язаний з майже 3-разовим зниженням обсягу у вагітних із СЗРП фетоплацентарних судин (порівняно з фізіологічною вагітністю, що розвивається) [200].

Ключовим моментом у порушенні розвитку трофобласта при розвитку СЗРП може бути гіпоксична дисрегуляція плацентарного ангіогенезу при участі фактора, індукованого гіпоксією (HIF-la), що змінює експресію цитокінів, які у свою чергу порушують інвазію трофобласта [228] .

Низька напруга кисню в ділянці імплантації супроводжується збільшенням рівня фактора некрозу пухлини (TNF-a), інтерлейкіну-1 (IL-1). В експерименті було показано, що інфузія ангіотензину II і зниження кровотока в ізольованому котиледоні супроводжується істотним збільшенням рівня TNF-a в плацентах у жінок із СЗРП, порівняно з контрольною групою [123].

При СЗРП та гестозі зміни в допплерограмах й у виробленні факторів росту носять неспецифічний характер і не дозволяють диференціювати одну нозологію від іншої до приєднання клінічних ознак [217]. Разом з тим, у дослідженнях (2007) показано, що зниження експресії ФРП при гестозі й СЗРП відзначається в 100% вагітних і є достовірним доклінічним маркером патології, що розглядається [70].

Аналогічна синхронність проглядається й в експресії судинно-ендотеліального фактора росту й ендотеліну-1. Якщо для експресії ФРП необхідний кисень (при гіпоксемії його рівень знижується), то для активації СЕФР й ендотеліну-1 необхідна гіпоксемія (при збільшенні РО2 експресія СЕФР й ендотеліну-1 знижується) [140]. Різноспрямований характер експресії поданих пептидів переконливо підкреслює ключову роль гіпоксемії в патогенезі СЗРП і гестозу [153].