Місце та роль фетоплацентарної системи у розвитку синдрому затримки росту плода (стр. 23 )

Матково-плацентарний кровообіг протягом вагітності підсилюється в 30-50 разів, цим і забезпечується нормальний рівень метаболізму й процесів ангіо - і васкулогенеза [31].

Важливу роль у формуванні затримки росту плода відіграють зміни в ендотеліальних структурах маткових судин й у судинах материнського організму в цілому [42,108].

Плацентарна гіпоперфузія при СЗРП має подвійний ґенез – неповноцінна морфофункціональна перебудова спіральних артерій матки зі збереженням здатності до контракцій у відповідь на відповідні нервові сигнали й підвищення рівня вазоконстрикторів ендотеліального походження (ендотелін-1, тромбоксан та ін.) [50, 157].

Нами проведені дослідження з визначення маркерів доклінічного формування СЗРП, їхнього своєчасного виявлення для прогнозування важкості синдрому. Вивчено дані з динаміки змін матково-плодової гемодинаміки при фізіологічному перебігу вагітності й СЗРП. Оцінка гемодинаміки проводилася за результатами ретроспективного спостереження, коли остаточно був поставлений діагноз, і ми мали можливість провести аналіз результатів досліджень на попередніх етапах розвитку вагітності.

Для вивчення матково-плацентарної, плодово-плацентарної та внутрішньоплацентарної гемодинаміки реєстрували швидкість кровотока в маткових артеріях, спіральних артеріях (у безпосередній близькості до базальної мембрани в зоні підвищеної ехогенності), артерії пуповини плода, її термінальних гілок (у товщі плаценти поблизу хоріальної мембрани).

Для кожної судини обчислювали індекси резистентності (ІР) і систоло-діастолічне співвідношення (СДС) за описаною раніше методикою. Критерієм порушення кровотока в цих судинах слугувало підвищення індексу периферійного судинного опору більш ніж на 2 сигмальних відхилення порівняно з нормою. З метою оцінки порушень гемодинаміки в єдиній системі мати-плацента-плід, використали розроблену раніше класифікацію (1992) [93].

З метою розробки раціональної акушерської тактики для ведення вагітних із синдромом затримки росту плода нами було проведено комплексне дослідження стану матково-плодово-плацентарного кровотока при фізіологічному перебігу вагітності й СЗРП, за даними ультразвукового, допплерометричного, кардіотокографічного досліджень плодово-плацентарної гемодинаміки.

У всіх жінок контрольної групи, які обстежувалися, показники ультразвукової фотометрії та структурність плаценти відповідали терміну вагітності. Кількість навколоплідних вод у всіх спостереженнях була нормальною протягом усієї вагітності. При кардіотокографічному дослідженні в жодному спостереженні не було виявлено ознак СЗРП і хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода.

З рекомендованих допплерівських індексів для оцінки кровотока, у спостережуваних груп вагітних ми використали СДС відношення й ІР.

Реєстрація КШК у термінальних гілках артерії пуповини й спіральних артерій і вивчення показників внутрішньоплацентарної гемодинаміки виявилися можливими в 100 % спостережень як при неускладненій вагітності, так і при СЗРП 1 ступеня [151]. Ізольовані порушення кровотока в термінальних гілках артерії пуповини при фізіологічній вагітності виявлені не були (рис. 6.1. 1).

При СЗРП 1 ступеня в 68,2 % випадків переважали поєднані порушення кровотока в спіральних артеріях і термінальних гілках артерії пуповини (рис. 6.1. 2.).

Допплерограма кровотока в матковій артерії при фізіологічному перебігу вагітності жінки подана на рис. 6.1.3.

При допплерометричному дослідженні матково-плацентарного й плодово-плацентарного кровообігу у вагітних із СЗРП 1 ступеня (1 група) установлено, що в 119 пацієнток (72,2 %) відзначалися гемодинамічні порушення у вигляді підвищення показників судинного опору в різних ланках системи мати-плацента-плід: маткових і спіральних артеріях, артерії пуповини і її термінальних гілках.

Необхідно зазначити, що ці порушення виявлені переважно після 36 тижнів вагітності в 118 пацієнток (71,8 %). У 45 вагітних (27,8 %) гемодинамічних порушень не було. Порушення внутрішньоплацентарного кровотока виявлені лише в 13 вагітних (8,16 %). Порушення в матково-плацентарній ланці – у 126 пацієнток (76,8 %), у плодово-плацентарній – 24 вагітні (14,9 %). Поєднані порушення виявлені тільки на рівні внутрішньоплацентарного кровотока, сполучень гемодинамічних змін в АП і МА не було (табл. 6.1.1).

Рис. 6.1.1. Допплерограма кровотока в термінальних гілках артерії пуповини при фізіологічному стані плодово-плацентарного кровотока вагітної К., 25 років (іст/х № 000 від 18.03.2012 р.).

Рис. 6.1.2. Допплерограма кровотока в термінальних гілках артерії пуповини при СЗРП 1 ступеня, вагітної Н., 24 роки (іст/х № 000 від 28.05.2012 р.).

/

Рис. 6.1.3. Допплерограма кровотока в матковій артерії при фізіологічному перебігу вагітності жінки І., (іст/х № 000 від 19.03.2013 р.).

Таблиця 6.1.1

Частота виявлення порушень гемодинаміки в системі мати-плацента-плід у вагітних із СЗРП I ступеня

Ступінь порушень	Кількість	%
кровотока	вагітних
Порушення
внутрішньоплацентарного	13	7,87
кровотока
Порушення в МА й СпА	126	76,36
Порушення в АП і ТГАП	24	14,54

Середні чисельні дані показників кровотока в матково-плацентарній ланці подано в табл. 6.1.2.

Як ми бачимо, на поданій таблиці, при СЗРП І ступеня відбувалося поступове зниження судинного опору за мірою збільшення гестаційного терміну. СДС й ІР у маткових артеріях у термін 23-39 тижні достовірно (р<0,05) перевищували нормативні показники.

При СЗРП I ступеня виявлені ізольовані зміни в МА й АП, з перевагою порушень у матково-плацентарній ланці. Поєднані зміни діагностовано тільки на рівні внутрішньоплацентарного кровотока – у ТГАП і СпА й не перевищували 8,16%. Змін параметрів артеріального й венозного кровообігу плода не було, що свідчить про повні компенсаторні механізми фетоплацентарного комплексу, це дозволяє легко адаптуватися до морфофункціональних змін, що виникають у плаценті.

Таблиця 6.1.2

Динаміка показників судинної резистентності в судинах матково-плацентарної ланки при СЗРП I ступеня (М±m)

Термін гестації/ Показники	16-22 тижнів	23-29 тижнів	30-36 тижнів	37-40 тижнів	Контроль
ПМА	СДС	1,9 ±0,14	2,2*± 0,25	2,1 ±0,21	1,9 ±0,19	1,5 ±0,12
ІР	0,5±0,03	0,5*±0,07	0,5±0,06	0,47±0,04	0,4±0,02
ПІ	0,8±0,07	0,9±0,25	1,1±0,27	0,8±0,09	0,5±0,04
ЛМА	СДС	1,9±0,12	2,2*±0,31	2,16±0,24	2,03±0,18	1,5±0,11
ІР	0,44±0,04	0,55*±0,06	0,51±0,09	0,44±0,21	0,4±0,02
ПІ	0,75±0,02	0,9±0,22	1,1±0,19	0,9±0,21	0,6±0,02
СпА	СДС	1,5±0,21	1,56±0,2	1,62±0,26	1,51±0,27	1,3±0,11
ІР	0,31±0,04	0,36±0,05	0,42±0,07	0,36±0,06	0,2±0,04
ПІ	0,4±0,04	0,56±0,06	0,52 ±0,05	0,46±0,07	0,3±0,04

Примітка: * – достовірність різниці р<0,05 порівняно з контрольною групою

При допплерометричному дослідженні в групі СЗРП II ступеня порушення допплерометричних показників кровотока в системі мати-плацента-плід відзначені в 33 вагітних (86,5 %), з них, у маткових артеріях й артерії пуповини в 19 (51,1 %) і 12 пацієнток (31,1 %) відповідно. Поєднані порушення матково-плацентарного й плодово-плацентарного кровотоків діагностовано в 7 вагітних (17,8 %) спостережень. У 5 пацієнток (13,6 %) СЗРП II ступеня не супроводжувався гемодинамічними змінами в системі "мати-плацента-плід".

Найбільш виражені зміни в системі мати-плацента-плід виявлені при СЗРП III ступеня. При допплерометричному дослідженні матково-плацентарного, плодового й внутрішньоплацентарного кровообігу у вагітних цієї підгрупи нами було встановлено, що у всіх пацієнток відзначалися порушення в системі матково-плацентарного, плодово-плацентарного й внутрішньоплацентарного кровотоків.

У групі СЗРП III ступеня гемодинамічні порушення в системі "мати-плацента-плід" відзначені у всіх спостереженнях. У 7 жінок (33,51 %) був виявлений критичний стан плодового кровотока. Поєднане порушення кровотока в АП і МА (II ступінь) відзначалося в 6 вагітних (31,4 %), порушення в АП – у 5 пацієнток (24,93 %). Ізольовані зміни кровотока тільки в МА – у 2 жінок (10,2 %).

Порівняльні результати досліджень показників кровотока в маткових артеріях при неускладненій вагітності й при СЗРП І, ІІ й ІІІ ступеня важкості залежно від терміну вагітності подано в табл. 6.1. 3. Як ми бачимо на цій таблиці, у групах жінок із СЗРП уже з 20-21-го тижня вагітності спостерігається достовірне підвищення індексів судинного опору в маткових артеріях.

Таблиця 6.1.3