Актуальные вопросы доказательной сестринской практики (стр. 15 )

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора. При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Но и те медицинские учреждения, которые участвуют в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги: по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе: установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара; применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень; применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи; при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно. Между потребителем (заказчиком) медицинской организацией, оказывающей медицинские услуги заключается договор, порядок заключения которого также регулируется вышеназванным постановлением Правительства РФ. Договор заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме. Договор должен содержать сведения об исполнителет. ч. фамилию, имя и отчество, адрес места жительства и телефон потребителя (законного представителя потребителя); фамилию, имя и отчество, адрес места жительства и телефон заказчика - физического лица; наименование и адрес места нахождения заказчика - юридического лица; перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором; стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты; условия и сроки предоставления платных медицинских услуг; должность, фамилию, имя, отчество (если имеется) лица, заключающего договор от имени исполнителя, и его подпись, фамилию, имя, отчество (если имеется) потребителя (заказчика) и его подпись. В случае если заказчик является юридическим лицом, указывается должность лица, заключающего договор от имени заказчика, ответственность сторон за невыполнение условий договора, порядок изменения и расторжения договора.

Договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у исполнителя, второй - у заказчика, третий - у потребителя. В случае если договор заключается потребителем и исполнителем, он составляется в 2 экземплярах. Потребитель (заказчик) обязан оплатить предоставленную исполнителем медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены договором.

Гражданско-правовые отношения в сфере платных медицинских услуг

Гражданско-правовые отношения в сфере здравоохранения регулируются Гражданским кодексом Российской Федерации (ГК РФ).[4] Они возникают в следующих случаях:

-  при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (из договора на предоставление лечебно-профилактической помощи);

-  при оказании платных медицинских услуг (из договора на пре­ доставление указанных услуг); при причинении вреда жизни и здоровью гражданина при оказании медицинской помощи (независимо от того, урегулированы ли эти вопросы договором).

По своей правовой природе названные виды соответствуют гражданско-правовому договору возмездного оказания услуги. Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано, что правила названной главы ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В ГК РФ под услугой понимается совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц. С данных позиций медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги).[5] Как известно, выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее, остаются возмездными для их исполнителей. В качестве плательщика могут выступать бюджет, внебюджетные фонды обязательного и добровольного медицинского страхования, т. е. любая медицинская услуга носит возмездный характер.[6] Обязательства по оказанию медицинских услуг возникают из договора возмездного оказания услуг, а также из односторонней сделки - действий в чужом интересе без поручения (в сравнительно немногочисленных случаях). Действующее гражданское законодательство не содержит института, посвященного регулированию правоотношений по оказанию медицинской помощи как особого вида договорных обязательств. Регулирование указанных отношений         осуществляется в рамках гражданско-правового института возмездного оказания услуг (глава 39 ГК РФ).[7]

Гражданско-правовой договор возмездного оказания медицинских услуг является консенсуальным, двусторонне-обязывающим, возмездным, публичным. В юридической литературе обращается внимание на фидуциарный характер данного договора. Признаками данного договора, отграничивающим его от иных договоров, являются, прежде всего, его предмет - медицинская услуга, а также особый субъектный состав (гражданин, нуждающийся в медицинской помощи, с одной стороны, и медицинское учреждение, с другой стороны). Широкое распространение получили также договоры оказания медицинских услуг, заключаемые, как правило, юридическими лицами, в том числе страховыми компаниями в рамках добровольного личного страхования, в пользу третьих лиц -  граждан, являющихся непосредственными потребителями услуг и приобретающих право требовать от медицинского учреждения исполнения обязательства в свою пользу.[8] В соответствии со ст. 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702-729) и положения о бытовом подряде (статьи 730-739), если это не противоречит статьям 779-782 Кодекса, а также особенностям предмета оказания услуг.

Таким образом, возникает правомерный вопрос: в чем заключается своеобразие медицинской услуги и какое правовое значение оно имеет?
Из содержания статьи 779 ГК РФ следует, что услуга представляет собой определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую исполнителем по заданию заказчика, под услугой понимается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности.[9]

В науке гражданского права общепризнанным стало положение о том, что услуга (в отличие от предмета обязательств подрядного типа) не производит материального (овеществленного) результата и не существует после завершения деятельности услугодателя, услугодатель не гарантирует достижение предполагаемого результата.[10] Следовательно, специфика правового регулирования медицинской услуги определяется тем, какое правовое значение имеет достижение реального и полезного (желаемого) результата при оказании медицинской услуги. Ответ на данный вопрос позволит определить критерии юридической оценки фактического исполнения услуги как надлежащего либо ненадлежащего, особенности ответственности медицинских учреждений за оказание услуг с недостатками.

Определяя правовой режим медицинской услуги, указывает, что «сам результат находится за пределами сделки», что «врач не может нести правовую ответственность за не наступление ожидаемого пациентом результата, если сделал все, что мог и должен был сделать. Услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не в момент наступления результата».[11] Однако данный подход, игнорирующий результативность медицинской помощи при оценке ее качества, представляется не вполне удовлетворительным, так как право и правоприменительная деятельность утрачивают свою стимулирующую функцию, не отвечают общественным потребностям, интересам людей, в конечном итоге - тормозят развитие медицины[12]. В обязательствах по оказанию медицинских услуг отсутствует материальный объект обязательства, имеется только, так называемый, юридический объект - определенное договором поведение сторон. Вместе с тем, медицинская деятельность направлена на фактически материальный объект - человеческий организм. Человеческий организм (как физическая форма субъекта права) не признается вещью, но данное обстоятельство не изменяет материальной предметности медицинской деятельности, в отличии, например, от услуг по обучению или концертно-зрелищных услуг. Медицинская услуга является правовой формой оказания платной медицинской помощи в рамках гражданско-правовых отношений. Учитывая приведенное в начале статьи определение медицинской помощи, приходим к выводу, что медицинская услуга, основываясь на объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего физического и психического существования, направлена в конечном итоге на достижение объективных результатов в виде динамики свойств человеческого организма. Отсутствие овеществленного результата медицинской услуги не означает отсутствие результата вообще. Более того, многие виды медицинских услуг сопряжены с созданием материального (овеществленного) компонента (например, изготовление и установка протезов, кардиостимулятора и т. п.), который, однако, не представляет самостоятельной ценности, а входит составной частью в способ лечения, реабилитации. Заложенная в статье 783 ГК РФ норма о возможности субсидиарного применения общих положений о подряде для регулирования обязательств по оказанию медицинских услуг допускает предусматривать достижения результата в виде удовлетворения определенной потребности пациента при согласовании существенного условия договора о предмете услуги, и исходя из этого оценивать качество оказания услуги. В интересах потребителей медицинских услуг следует исходить из того, что существенное условие договора о предмете услуги может определяться исходя из задания заказчика как некий результат, который должен быть достигнут исполнителем, либо как потребность, к удовлетворению которой стремится заказчик (пациент). При этом необходимо сделать следующее примечание. Условием действительности договорного обязательства является возможность его исполнения. В соответствии со ст. 416 ГК РФ обязательство прекращается невозможностью исполнения, если она вызвана обстоятельством, за которое ни одна из сторон не отвечает. Поэтому результат медицинской услуги должен быть объективно достижимым исходя из уровня развития медицины и категории медицинского учреждения. Наука организации здравоохранения, в свою очередь, также активно разрабатывает методы оценки качества оказания медицинской помощи в зависимости от ее конечных результатов. При оценке качества фактически оказанной медицинской услуги во внимание следует принимать не только объективные критерии (адекватность, экономичность, научно-технический уровень), но и субъективный критерий в виде удовлетворенности пациента.