Актуальные вопросы доказательной сестринской практики (стр. 29 )

5.  Двойников сестринского дела в России: перспективы развития / // Главная медицинская сестра: Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ. 2009. - №6. - С. 9-15.

6.  Жихарева обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи. Дисс. .к. м.н. — С. П., 2009. — 151с.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

В КИРОВСКОМ ОБЛАСТНОМ ХОСПИСЕ

, КОГКУЗ «Кировский областной хоспис»

В начале XXI века наблюдается глобальное постарение населения и рост онкологической заболеваемости, это приводит к появлению большой группы инкурабельных больных, испытывающих сильнейшие страдания и нуждающихся в адекватной комплексной медико-социальной помощи [1,2]Сегодня в мире ежегодно умирают 55 млн. людей, заболевают раком более 10 млн. человек. Предполагается, что в 2020 году число заболевших увеличится до 15 млн., а в 2050 году - до 24 млн [5].

Только в 2011 г. паллиативная помощь была признана в РФ видом медицинской помощи (ФЗ-323, ст. 36). На современном этапе в РФ функционирует или находится в стадии организации всего 192 подразделения паллиативной помощи (68 кабинетов противоболевой терапии, 69 хосписов, 33 отделения паллиативной помощи и 22 территориальных организационно-методических центра).В России около 1 миллиона пациентов нуждаются в паллиативной медицинской помощи. Теперь этот вид помощи получил законодательную поддержку – паллиативная медицинская помощь включена в программу государственных гарантий. Также обновлена законодательная база по порядку оказания данного вида медицинской помощи: Приказ Минздрава России от 01.01.2001 N 187н«Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» и Приказ Минздрава России от 01.01.2001 N 193н«Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям». Таким образом, паллиативная медицинская помощь должна и обязана быть внедрена на всей территории страны.

Создание КОГКУЗ «Кировский областной хоспис» явилось началом становления паллиативной медицины в Кировской области. Пройден большой и сложный путь. Создано современное лечебное учреждение паллиативной медицины, оснащенное необходимым оборудованием, созданы достойные условия для пациентов, подготовлены медицинские кадры, обладающие необходимыми для работы в условиях хосписа знаниями и личными качествами. В настоящее время в состав учреждения входят стационар на 34 круглосуточных койки, из них 30 бюджетных, 4 хозрасчетных, выездная служба, состоящая из 2-х выездных бригад. В 1998 году открыта первая в области домовая церковь при хосписе, носящая имя Матфея Яранского. Выездная служба - это сердце хосписа. Отсюда начинается общение с будущими пациентами. Она должна работать четко и профессионально. В состав выездной службы входят врач и две медсестры. При первом знакомстве с пациентом на дому врач определяет объем помощи и срочность госпитализации. Если есть болевой синдром, не купируемый в домашних условиях, то пациента немедленно госпитализируют. Выездные бригады обеспечивают, совместно с участковой службой, качественную квалифицированную помощь на догоспитальном этапе. В 1997 году в штат хосписа введена ставка врача психиатра-психотерапевта, т. к. под влиянием раковой интоксикации, наркотиков у онкопациентов IV стадии в 60% бывают интоксикационные психозы. Кроме того, всем пациентам и их родным необходима профессиональная психотерапевтическая помощь.

Боль - один из наиболее частых симптомов рака. 50-60% пациентов хосписа страдают от боли в терминальной стадии. Боль у инкурабельных пациентов эффективно контролируется в большинстве случаев при использовании трехступенчатой методики обезболивания, рекомендованной ВОЗ, применяемой в зависимости от силы боли и с учетом фармакодинамики обезболивающих препаратов, адьювантов и коанальгетиков. При составлении схемы обезболивания: оценивается боль по интенсивности, характеру, продолжительности, типу, определяется ее механизм, и что дает облегчение;определяется удельный вес психосоциальных и духовных факторов в восприятии существующей боли. У каждого пациента различный порог боли, у наших пациентов на 80% боль носит психогенный характер. Врачами обрабатывается индивидуальная схема боли. Препараты назначаются не «по требованию», т. е. не на пике боли, а строго по часам, до начала сильных болей. Это позволяет пациенту качественно жить, приобретается смысл его жизни. Дать возможность обреченному человеку качественно прожить последние дни, чтобы он почувствовал себя личностью до конца, и есть предназначение хосписа. Наш опыт лечения болевого синдрома показал, что при правильно подобранной медикаментозной схеме с одновременным решением психологических и социальных проблем пациентов и их близких, наркотики использовались лишь у 30-45% пациентов [3,4]. В 2010 году впервые в Кировской области началось применение таблеток MST Континус и пластырей Дюрогезик матрикс. В целом препараты оправдали наши ожидания, практика показала их несомненные достоинства.

Паллиативный уход за онкологическими пациентами четвертой клинической группы включает в себя гигиену тела, уход за кожей, за полостью рта, кормление стомированных пациентов, профилактику пролежней, их лечение, обработку разных ран, борьбу с запорами, катетеризацию мочевого пузыря, обработку стоп и многое другое. Все это выполняется дежурным персоналом. При проведении паллиативного лечения сотрудникам хосписа пришлось переосмысливать ряд классических положений обычной медицинской практики. Так, наши врачи ориентированы на профилактику заболеваний и конечный результат - выздоровление. При оказании же паллиативной помощи первостепенно не продление жизни, а сделать оставшуюся по возможности комфортной и значимой. Вот почему та помощь, которая подходит “обычному” пациенту, может оказаться неприемлемой для умирающего. Направленность помощи пациенту при паллиативном подходе осуществляется по четырём аспектам: медицинская помощь; психологическая помощь; социальная помощь; духовная помощь. Соответственно этике паллиативной медицины вытекают основные принципы ухода за пациентом: умение слушать; терапия присутствия; умение служить; умение жить с пациентом; важность создания психотерапевтической среды; единство команды персонала и семьи в уходе за пациентом; индивидуальный подход к каждому пациенту и его родственнику; использование всех резервов; удовлетворение духовных потребностей. В условиях стационара созданы все необходимые условия для оказания необходимой медицинской помощи, как медикаментозной так и психологической, качественного ухода. В хосписе созданы максимально комфортные условия, приближенные к домашним. Пациенты размещены в одно-двух местных палатах, на каждые 2 палаты имеется отдельный санузел. В холлах, предназначенных для отдыха и общения пациентов, имеется мягкая мебель, телевизоры, видеомагнитофон, аквариум, фонтан. В здании хосписа работает лифт, оборудованы 2 ванные комнаты, оснащенные специальными подъемниками для больных. Хоспис оснащен функциональными кроватями, противопролежневыми матрацами, креслами-каталками, другим необходимым медицинским оборудованием и средствами ухода за больными. Наличие холлов с цветами и аквариумами, если не создают домашнюю обстановку, то достаточно к ней приближают.

Паллиативная медицина как равноправная составляющая современной медицины заняла достойное место в системе здравоохранения Кировской области. В 2008 году Кировский областной хоспис награжден Дипломом лауреата премии «За вклад в развитие системы паллиативной помощи онкологическим больным» учрежденный Ассоциацией паллиативной медицины и общероссийским общественным движением «Медицина за качество жизни». В учреждении работают врачи следующих специальностей: онкологи, терапевты, хирург, психиатр, акушер-гинеколог, что позволяет оказывать паллиативную медицинскую помощь в полном объеме. При необходимости врачи могут выполнить плевральные пункции, лапароцентезы, хирургическую обработку ран, нейроэктомию, оказать психологическую поддержку. Все врачи хосписа прошли подготовку по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи. Показатели работы хосписа и трудовых ресурсов представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1 – Показатели деятельности КОГКУЗ «Кировский областной хоспис»за период 2012 — 2014 гг.

Направление деятельности	Вид деятельности
Выполнение врачебных назначений	Проведение сестринских манипуляций. Разъяснение пациентам подготовки к различным видам исследований. Своевременное оказание неотложной помощи
Санитарно-эпидемиологический режим	Соблюдение правил личной гигиены и формы одежды Соблюдение мер предосторожности при работе с дезинфицирующими средствами. Поддержание удовлетворительного санитарного состояния помещений Дезинфекция оборудования, инструментария, расходных материалов Контроль за сроками стерильности инструментария, перевязочного материала, своевременная подготовка к стерилизации и получение стерильного материала и инструментов Проведение противоэпидемических мероприятий при выявление инфекционных больных
Медикаментозное обеспечение	Учет, хранение и использование лекарственных средств Учет, хранение и использование инструментов медицинского назначения однократного и многократного применения
Организационная работа	Подготовка рабочего места
Работа с документацией	Ведение листков врачебных назначений Оформление мед. документации, работа в программе МИС

Для оценки распределения времени между различными видами деятельности был проведен хронометраж рабочего дня персонала (таб. 2).

Таблица 2

Распределение рабочего времени медицинских сестер

Направление деятельности	Распределение времени на отдельные направления деятельности медицинской сестры
Консультативного приема	Процедурного кабинета	Перевязочного кабинета
минуты	%	минуты	%	минуты	%
Выполнение врачебных назначений Санитарно-эпидемиологический режим Медикаментозное обеспечение Работа с документами Организационная работа Вспомогательная работа, не связанная с обслуживанием пациентов Итого:	87 63 28 82 64 71 396	22,0 16,0 7,0 21,0 16 18 100	269 63 16 35 16 - 396	68,0 16,0 4,0 8,0 4,0 - 100	241 99 20 16 20 - 396	61,0 25,0 5,0 4,0 5,0 - 100

Наибольшая часть времени у медицинских сестер консультативного приема тратиться на выполнение врачебных назначений (22,2% времени). Но в центре внимания медсестры должны быть потребности пациента, а не просто техническое выполнение назначений врачом манипуляций и процедур. Выявлено выполнение вспомогательной работы, несвязанной с обслуживанием пациентов, - «работа курьера» (18%). Такая работа включает в себя неизбежные мелочи: «поднять» рентгеновские снимки, принести историю болезни и т. д.