Курс лекций по патологической физиологии (стр. 15 )

Аллергены обладают следующими свойствами: 1) способностью индуцировать выработку антител и/или клеточные иммунные реакции; 2) связываться с антителами, образовавшимися в результате иммунного ответа. Аллергены принято классифицировать на экзогенные и эндогенные (аутоаллергены); по способу попадания – ингаляционные, пищевые, контактные, инъекционные, инфекционные, лекарственные. Каждая группа может быть подразделена по природе аллергена и другим принципам.

Аллергические реакции протекают по типу классической иммунной реакции, свойственной проявлению гуморального иммунитета, но в отличие от нормального иммунного ответа сопровождаются нарушениями функционального и морфологического характера.

Существует несколько классификаций аллергических реакций. В 1930 г была принята классификация, в основу которой положено время проявления реакции после контакта с аллергеном (R. A. Cooke): аллергические реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа, ГНТ) – развиваются в течение 15-30 мин.; аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа, ГЗТ) – через 24-48 ч. Однако даже при ГНТ нередки отсроченные проявления, возникающие через 4-24 ч. В связи с этим в настоящее время классифицируют аллергические реакции по особенностям механизма развития, т. е. по патогенезу (Gell P., Coombs R., 1968). Названная классификация включает 5 типов аллергических реакций. Несмотря на имеющиеся характерные особенности и существенные различия, все аллергические реакции протекают в три стадии.

Стадии аллергических реакций:

Иммунологическая стадия, стадия сенсибилизации: распознавание аллергена клетками иммунной системы, пролиферация и дифференцировка иммунокомпетентных клеток в клетки-эффекторы, образование антител и /или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или персистирующим в организме аллергеном. Клинических проявлений аллергии в иммунологическую стадию нет. Сенсибилизация может быть как активной (вследствие попадания в организм аллергена), так и пассивной (попадание антител или лимфоидных клеток от сенсибилизированного донора к реципиенту). Патохимическая (патобиохимическая) стадия; стадия медиаторов. Во вторую стадию аллергической реакции происходит запуск образования и выделения медиаторов аллергии, которые являются причиной возникновения иммунного воспаления и последующего повреждения тканей. Вторая стадии аллергии, как и первая, не сопровождается клиническими признаками. Патофизиологическая стадия; стадия клинических проявлений; она характеризуется развитием повреждений и патологических явлений, свойственной определенной форме аллергии.

Первый тип аллергичеких реакций, согласно принятой классификации Джелла и Кумбса – реагиновый, анафилактический, IgE-зависимый.

В иммунологическую стадию в ответ на попадание аллергена образуются иммуноглобулины Е, фиксируются на тучных клетках соединительной ткани и базофилах крови, сенсибилизируют их, делая чувствительными к повторному попаданию этого аллергена. В дальнейшем повторный контакт с аллергеном запускает следующую стадию аллергии – патохимическую: дегрануляция тучных клеток и базофилов, выброс имеющихся и выработка новых медиаторов – гистамина, факторов хемотаксиса для эозинофилов и нейтрофилов, серотонина (через фактор активации тромбоцитов). Кроме того, усиливается выработка простагландинов D2, лейкотриенов (продукты метаболизма арахидоновой кислоты). В целом деятельность медиаторов направлена на повышение проницаемости сосудов и мембран клеток, что является одним из основных факторов развития аллергического воспаления.

Патофизиологическая стадия реагинового типа аллергии проявляется развитием повреждения тканей вследствие иммунного воспаления и разнообразным нарушением их функций. Локализация патологического процесса зависит от места преимущественной выработки и адсорбции IgE и способа проникновения аллергена. Данный тип аллергии характерен для анафилактического шока, острой крапивницы, пищевой аллергии, бронхиальной астмы (бронхоспазм) – атопических болезней. У особей с названными заболеваниями отмечают повышенный уровень продукции IgE или неиммунных факторов – числа тучных клеток, увеличение проницаемости барьеров для аллергенов.

Второй тип аллергических реакций – цитотоксический, реакции цитолиза.

Иммунологическая стадия: аллергеном выступают компоненты мембраны клетки, против которых вырабатываются IgG и IgM, способные соединяться с аллергеном, а также активировать систему комплемента.

Патохимическая стадия: вслед за образованием иммунных комплексов происходит запуск механизмов, впоследствии приводящих к лизису клетки: активация системы комплемента и образование мембран-атакующего комплекса; антителозависимая клеточная цитотоксичность (разрушение фагоцитами клеток, «помеченных» антителами вследствие активации фагоцитоза).

Патофизиологическая стадия характеризуется проявлениями, свойственными последствиям цитолиза: аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения; трансфузионные и гемолитические реакции при переливании иногруппной крови; резус-конфликт матери и плода.

Третий тип аллергических реакций – иммуннокомплексный; реакции типа феномена Артюса.

В иммунологическую стадию попадание в организм растворимого аллергена сопровождается образованием IgG и IgM, активацией системы комплемента, формированием иммунных комплексов, которые могут фиксироваться на месте проникновения аллергена или циркулировать с кровью по организму и задерживаться в различных органах. Иммунные комплексы в реакциях названного типа имеют среднюю или низкую молекулярную массу (крупные разрушаются макрофагами); часто выявляется дисфункция системы мононуклеарных фагоцитов.

Патохимическая стадия характеризуется активацией системы комплемента по классическому пути, но особенностью является образование промежуточных комплексов С3b,  С5a, С3a, а также агрегация тромбоцитов и активация фактора Хагемана (активация свертывающей системы).

Патофизиологическая стадия развертывается вследствие развития иммунного воспаления в местах фиксации иммунных комплексов. Повреждения ткани вследствие иммунного воспаления могут быть системными (если иммунные комплексы фиксируются во многих органах в результате циркулирования по организму с током крови (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, диффузные васкулиты и др.), а также локальными, когда поражается определенный орган – почки, суставы, ограниченные поражения кожи (феномен Артюса).

Четвертый тип аллергических реакций – гиперчувствительность замедленного типа; «клеточно-опосредованная гиперчувствительность».

Иммунологическая стадия: после первичного контакта с аллергеном происходит бласттрансформация и размножение клона специфических лимфоцитов – Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических Т-киллеров (CD8+), имеющих на поверхности специфические рецепторы к детерминантам антигена (маркеру аллергена).

Патохимическая стадия: при повторном попадании аллергена реакция развивается через 24-48 ч; происходит выделение различных лимфокинов (фактор некроза опухолей, сериновые эстеразы, фактор хемотаксиса фагоцитов, фактор активации фагоцитов, фактор ингибирования миграции макрофагов, факторы переноса информации об аллергене, способные сенсибилизировать интактный организм и др.). В эту стадию происходит «узнавание» аллергена, идентификация его в качестве антигена и подготовка к лизису помеченной клетки.

Патофизиологическая стадия: в месте внедрения аллергена возникает характерная реакция в виде гиперемии, образования лимфоцитарно-макрофагального инфильтрата; возможно развитие хронического воспаления с образованием гранулем.

Механизм, имеющий место в аллергических реакциях четвертого типа, в случае нормального функционирования иммунной системы обеспечивает защиту от внутриклеточных паразитов, уничтожение собственных измененных клеток (опухоли), уничтожение трансплантанта. В случае дизэргии дает картину аллергической реакции с развитием иммунного воспаления. Типичные примеры – положительная кожная реакция на туберкулин; образование гранулем при лепре, туберкулезе, сифилисе; реакции при отторжении трансплантированных органов.

Пятый тип аллергических реакций делят на два подтипа: стимулирующая гиперчувствительность и блокирующая гиперчувствительность. По патогенезу пятый тип сходен с реакциями второго типа, однако антитела оказывают не повреждающий, а стимулирующий или блокирующий эффект.

Стимулирующий тип (на примере нарушения функции щитовидной железы): образуются антитела IgG против рецепторов тироцитов к гипофизарному тиреотропному гормону, связываются с рецепторами и воспроизводят действие на тироциты, аналогичное влиянию ТТГ. Это сопровождается стимуляцией тироцитов и повышением уровня выработки ими тироксина и трийодтиронина, явлениями гипертиреоза и тиреотоксикоза. Блокирующий тип: образуются антитела к рецепторам в нервно-мышечных синапсах к медиатору ацетилхолину, блокируют их, препятствуя связыванию с ними ацетилхолина, что сопровождается нарушением передачи возбуждения с нерва на мышцу и развитием миастении.

Десенсибилизация (гипосенсибилизация) – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение проявлений аллергических реакций за счет влияния на иммунологическую и патохимическую стадии с целью предотвращения развития патофизиологической стадии. Существует специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация.

Механизм специфической гипосенсибилизации реализуется путем «переключения» организма на синтез других антител (введение специфического аллергена в определенные сроки); стимуляцией Т-супрессоров, подавляющих выработку антител; создание толерантности к данному аллергену (положению, когда организм перестает воспринимать аллерген в качестве антигена).

Неспецифическая гипосенсибилизация – снижение чувствительности к аллергену изменением условий жизни (предотвращение попадания аллергена в организм); неспецифическое подавление продукции антител и/или иммунокомпетентных клеток; снижение реактивности клеток, продуцирующих медиаторы; снижение чувствительности тканевых рецепторов к медиаторам. Каждый из перечисленных способов гипосенсибилизации может быть обсужден более развернуто в специальных курсах (терапия и др.).