Курс лекций по патологической физиологии (стр. 25 )

Зачастую при воспалении преобладает элемент разрушения, и «жертва части ради целого» оказывается слишком большой. Следствием этого могут быть необратимые явления в тканях и на уровне целостного организма. Мечников не считал воспаление процессом, достигшим полного совершенства.

ЛЕКЦИЯ № 14

ПАТОЛОГИЯ ТЕПЛОВОЙ РЕГУЛЯЦИИ. ЛИХОРАДКА

Понятие лихорадки, формирование взглядов и современные представления Этиология и патогенез лихорадки Значение лихорадки для организма, ее применение в лечебной практике

Лихорадка (febris) есть типический патологический процесс, который характеризуется изменением терморегуляции и повышением температуры тела. Это общая реакция организма теплокровных животных и человека на воздействие вредного, чаще инфекционного агента, развившаяся в процессе эволюции и представляющая собой расстройство тепловой регуляции с повышением температуры тела независимо от колебаний температуры внешней среды.

Постоянная температура тела – один из гомеостатических показателей организма высших животных. В гипоталамусе находятся центры теплообразования и теплоотдачи, которые в ответ на импульсы от терморецепторов кожи и внутренних органов активизируют процессы химической либо физической терморегуляции, обеспечивая постоянную температуру тела – видовую нормальную величину. Работу температурного центра можно сравнить с работой термостата, где установлено определенное значение, «установочная точка», и прибор поддерживает заданную температуру, усиливая нагревание или охлаждение.

Определенный температурный режим является необходимым условием для нормального уровня протекания обменных процессов в организме. При повышении температуры среды возрастает скорость химических реакций (до определенных пределов; правило Аррениуса-Ван Гоффа), увеличивается активность ферментов, изменяется вязкость и другие свойства коллоидных структур. У гомойотермных животных все эти свойства освободились от влияния постоянных колебаний температуры внешней среды, что позволило теплокровным животным и человеку значительно расширить пространство обитания, создало ряд преимуществ в борьбе за существование и определило появление новых, более высоких форм взаимодействия со средой.

Физическая терморегуляция – это способность в определенных пределах регулировать отдачу тепла. Около 65 % тепла уходит из организма путем теплоизлучения и теплопроведения, около 30 % - путем испарения с поверхности кожи и легких, около 3 % используется на согревание пищи (корма) и вдыхаемого воздуха, и около 2 % составляют потери тепла с калом и мочой. Обеспечение названных процессов осуществляется путем регуляции сосудистого тонуса, потоотделения, дыхания.

Химическая терморегуляция – это совокупность процессов, в результате которых в организме повышается или понижается образование тепла. Особую роль в образовании тепла играют скелетные мышцы и печень. При понижении температуры среды ниже комфортной начинается рефлекторное сокращение мышц – мышечная дрожь, в результате которой образуется значительное количество тепла – сократительный термогенез. В печени осуществляются катаболические реакции, сопровождающиеся освобождением тепла. Повышение или понижение их интенсивности обеспечивает определенный уровень образования тепла за счет несократительного термогенеза.

Физическая и химическая стороны терморегуляции происходят под контролем нервной системы и через посредство гормонов. Так, адреналин, тироксин, адренокортикотропный гормон и другие активно влияют на терморегуляцию.

Упоминание о лихорадке встречается в древних письменных источниках. Со времен Гиппократа и до наших дней понятие «лихорадка» имеет двоякий смысл: существует большая группа болезней, которые называют лихорадками; кроме того, лихорадку классифицируют как симптом, встречающийся при многих болезнях. В настоящее время стараются избегать наименование этим термином отдельных нозологических форм, однако такие, как лихорадка Ку, водная лихорадка, окопная волынская лихорадка и некоторые другие используются до сих пор.

Лихорадка возникает в организме животных, находящихся на самой высокой ступени эволюционной лестницы; наиболее хорошо она выражена у хищников, приматов и человека. В онтогенезе способность развивать лихорадочную реакцию формируется в зависимости от степени зрелости центральной нервной системы, поэтому у зрелорождающихся и незрелорождающихся животных возраст проявления лихорадочной реакции неодинаков. Так, в частности, у новорожденных детей отсутствие лихорадки объясняется незрелостью механизмов физической терморегуляции, т. е. способностью быстро и эффективно ограничивать теплоотдачу.

Этиология и патогенез лихорадки. В зависимости от причины различают лихорадки инфекционные и неинфекционные. В процессе эволюции лихорадочная реакция сложилась как ответ на проникновение в организм микроорганизмов и их токсинов; лихорадка является одним из характерных признаков инфекционных заболеваний. Вместе с тем повышение температуры тела характерно при переливании крови, парентеральном введении питательных растворов, эмоциональном возбуждении, висцеральных болях и т. д.

Причиной инфекционных лихорадок является наличие в организме первичного пирогена (пирос – жар), представляющего собой липополисахариды эндотоксинов бактериальных клеток. Первичные пирогены, проникая в организм, еще не вызывают лихорадку, а только инициируют этот процесс, побуждая собственные клетки (лейкоциты (кроме лимфоцитов), подвижные и фиксированные макрофаги) к выработке вторичных пирогенов (лейкоцитарных). Их синтез закодирован в геноме лейкоцита. Вторичные пирогены действуют непосредственно на нейроны передней гипоталамической области – центр терморегуляции, в результате чего изменяется его чувствительность к температурным сигналам: уменьшается к тепловым, увеличивается к холодовым. Происходит перестройка механизма терморегуляции: «установочная точка» температуры перемещается на более высокий уровень, и организм на время действия вторичного пирогена получает новую температурную норму, которую необходимо обеспечивать.

«Установочная точка» температуры может быть сдвинута только в двух случаях: либо при чрезвычайном воздействии (гипертермия, гипотермия, гипоксия), когда этот механизм полностью или частично разрушен; либо при действии пирогенов, когда механизм не разрушается, а изменяется. Кроме пирогена, в формировании новой «установочной точки» предположительно играют роль простагландины Е1, концентрация которых резко повышается в латентный и продромальный период инфекционных заболеваний с лихорадочной составляющей.

В случае неинфекционных лихорадок происходит либо непосредственное возбуждение центра теплообразования в гипоталамусе без участия пирогенов, либо выработку лейкоцитарных пирогенов индуцируют различные экзогенные и эндогенные факторы неинфекционного происхождения. Так, при нервной лихорадке импульсы путем иррадиации распространяются из возбужденного центра в другие, в том числе и в гипоталамический центр терморегуляции, вызывая его возбуждение и активизацию работы. Подобным путем развивается болевая и эмоциональная лихорадка.

Переливаемая кровь, трансплантат, ряд гормонов, комплексы антиген-антитело могут выступать в качестве стимулирующего фактора для выработки лейкоцитарных пирогенов. Установлено, что причиной лихорадки при аллергическом (стерильном) воспалении является дерепрессия генов, кодирующих выработку пирогенных веществ.

После перестройки работы центра терморегуляции и формирования новой, более высокой температурной нормы начинается собственно лихорадочный процесс, который протекает в три стадии вне зависимости от первопричины лихорадки:

стадия подъема температуры (St. Incrementi); стадия стояния температуры на новом, более высоком уровне (St. Fastidii); стадия снижения температуры до исходного уровня (St. Decrementi).

Стадия повышения температуры. Перестройка терморегуляции приводит к повышению уровня теплопродукции и снижению уровня теплоотдачи; теплопродукция превышает теплоотдачу. Ограничение теплоотдачи имеет более важное значение в процессе повышения температуры тела, т. к. это более экономный путь, не требующий дополнительных энергозатрат. Для уменьшения теплоотдачи реализуется ряд механизмов: сужение периферических сосудов, уменьшение притока крови к тканям, торможение потоотделения, снижение испарения. У животных происходит сокращение мышц волосяных луковиц и взъерошивание шерсти, что повышает теплоизоляцию. У человека аналогом является рудиментарная реакция «гусиная кожа».

Увеличение теплопродукции является вторым по значимости процессом в повышении температуры тела при лихорадке. Оно достигается за счет активизации обмена веществ в мышцах на фоне их повышенного тонуса и мышечной дрожи (сократительного термогенеза). Одновременно увеличивается и несократительный термогенез и освобождение тепла в печени, легких, мозге за счет трофического действия нервных образований, стимуляции работы ферментов, увеличения потребления кислорода. Кроме того, некоторые бактериальные токсины способны разобщать окисление и окислительное фосфорилирование, в результате чего образуется тепло при окислительных процессах, но его аккумулирования в форме макроэргических соединений не происходит, и этот дополнительный термогенез может ускорить повышение температуры в первой стадии лихорадки.

Стадия стояния повышенной температуры. После того, как температура внутренней среды организма достигла нового уровня, диктуемого температурным центром, она остается на этом уровне в течение некоторого времени (часы или дни). Включение теплоотдачи происходит в основном за счет расширения периферических сосудов; бледность кожи сменяется ее гиперемией. Если в первую стадию возникает субъективное ощущение озноба, то во вторую – чувство жара.

На этом этапе процессы теплопродукции и теплоотдачи уравновешиваются, дальнейшего повышения температуры не происходит. Возобновляется механизм поддержания постоянной температуры тела с характерными колебаниями в течение суток, но их амплитуда отличается от таковой в норме.

По характеру повышения температуры во второй стадии лихорадки принято выделять следующие ее виды:

Субфебрильная – повышение температуры на 1-1,5є С (до 38єС у человека) Умеренная – повышение температуры на 1,5-2єС (до 39єС) Высокая – повышение температуры на 2,5-4,5єС (до 41єС) Гиперпиретическая повышение температуры на 4,5єС и выше (выше 41єС)

Степень подъема температуры зависит от многих факторов: от количества и свойств пирогена, сопутствующей интоксикации, образования веществ-разобщителей, реактивности макроорганизма, определяемой прежде всего состоянием его регулирующих систем; от наличия в организме энергетических резервов, в частности жира, и др. Продолжительность первых двух стадий зависит от характеристик первичного пирогена и времени его наличия в организме.