Курс лекций по патологической физиологии (стр. 4 )

Конституционалисты признавали фатальность любой болезни, считали, что лечение болезни не может дать хороших результатов. В качестве эффективных мер по борьбе с болезнями людей (любыми, в т. ч. и инфекционными) предлагались такие, как контроль за браками, стерилизация или уничтожение неполноценных людей, представителей низших рас и т. д. Нельзя, конечно, отрицать наличие т. н. наследственных заболеваний. Но наследственность формируется под влиянием факторов внешней среды и проявление даже наследственных дефектов тоже зависит от условий. Даже наследственная болезнь не является неизбежностью.

Конституция, конституциональные особенности, безусловно, влияют на возникновение и развитие многих заболеваний. Но превозносить ее значение (особенно в отношении инфекционных заболеваний) до первостепенного неправомерно.

Сегодня накоплены многочисленные обширные данные о роли наследственности и конституции в патологии.

Психосоматическое направление (т. н. фрейдизм, основано З. Фрейдом) – причины большинства болезней относит не к действию вредных факторов внешней среды, а к конфликтам в подсознательном мире (т. н. конфликты между инстинктами и возможностью их удовлетворения). Так, по мнению фрейдистов, заторможенная ярость – причина заболеваний сердца и сосудов. Неудовлетворенная потребность в дружбе или покровительстве – причина заболевания ЖКТ; неудовлетворенное половое влечение – причина заболевания органов дыхания; отсутствие материнской ласки в раннем детском возрасте (в период грудного вскармливания) – причина бронхиальной астмы и т. д.

Такие корреляции действительно наблюдаются, и это крайне интересно. Роль психических, эмоциональных факторов в возникновении болезней, особенно у человека (и у животных) безусловно, может быть очень существенна. Но выдвигать указанные моменты в качестве непосредственной причины конкретного заболевания и признавать единственным способом диагностики психоанализ все же неправомерно. Поэтому фрейдизм как направление в этиологии является ограниченным.

Патогенез (от греч. pathos – страдание, genesis – происхождение, развитие) – это учение о механизмах развития и исхода болезни.

Т. о. если этиология рассматривает причины и условия возникновения болезни; то патогенез изучает все то, что происходит после действия причины.

Часто причина, совершив действие (акт агрессии), исчезает (механический фактор → травма, t фактор → ожог; радиация → лучевое поражение и т. д.); тогда четко прослеживается разница между этиологией и патогенезом во временном отношении: сначала этиология, потом патогенез; т. е. сначала отвечаем «почему» возникает тот или иной патологический. процесс, а потом разбираемся, каким образом» он развивается.

Но часто причина продолжает свое действие, когда уже идет развитие болезни (т. е. начался патогенез). Такая картина особенно характерна для инфекционных заболеваний, когда возбудитель (т. е. причина, этиологический фактор), вызвав болезнь, продолжает свое действие, т. е. этиология проникает в патогенез, присутствует в нем, влияет на него. Роль возбудителя инфекционного заболевания на различных этапах вызванного им процесса может быть неодинакова (т. к. идет активизация иммунитета, повышение сопротивляемости организма).

Иногда этиологический фактор может действовать на всем протяжении заболевания и определять не только его течение, но даже исход. Сюда относятся быстропротекающие патологические процессы, часто со смертельным исходом. В данном случае этиология и патогенез настолько сильно переплетаются, что правомерно говорить об этиопатогенезе заболевания.

Исходя из вышесказанного, можно схематично выделить 3 основных типа действия этиологического фактора в развитии (т. е. патогенезе) болезни:

1. этиологический фактор действует как толчок, пусковой механизм заболевания. Далее процесс развивается под действием патогенетических факторов. Например: травматические повреждения, ожоги, лучевая болезнь после однократного облучения; ряд психических и соматических заболеваний, возникающие после однократного воздействия чрезмерного раздражителя.

2. этиологический фактор действует на всем протяжении болезни и играет определяющую роль в ее развитии и исходе. Например: острые отравления, электротравма со смертельным исходом; ряд инфекционных. заболеваний со строго летальным исходом: клиническая форма бешенства и т. д.

3. этиологический фактор действует на всем протяжении болезни, но его роль на разных этапах развития патологического процесса неодинакова. Наблюдается фазовое, стадийное течение болезни. Например: большинство инфекционных заболеваний, инвазионные заболевания и др.

Надо сказать, что патогенез (т. е. развитие) болезни находится в большой зависимости от характеристик этиологического фактора.

Во-первых: природа этиологического фактора, его конкретный характер определяет специфику пат. процесса

t (тепловой) фактор → ожог

t (холодовый) → отморожение

механический фактор → травматическое повреждение

микроорганизмы → инфекционный процесс.

Во-вторых: сила (или интенсивность) действия этиологического фактора определяет тяжесть возникающего процесса (степень поражения):

сила механического фактора → ушиб, или разможжение, или перелом или рана и т. д.;

сила тока → тяжесть и исход электротравмы;

сила местного теплового воздействия → степень ожога;

вирулентность микроорганизмов → тяжесть инфекционного процесса.

В-третьих: локализация действия этиологического фактора может определять и специфику, и локализацию, и тяжесть патологического процесса (степень поражения);

место действия механического раздражителя (одной и той же силы) → ушиб конечности или ушиб головного мозга, перелом руки или костей черепа – очевидно, что последствия будут различными; действие солнечных лучей на участок поверхности тела → солнечный ожог; на голову → солнечный удар; место воздействия электрического тока (проходит или нет через жизненно важные органы) – тяжесть электротравмы. Пути инфицирования (через дыхательные пути, через половые пути, через ЖКТ, и т. д. часто определяют локализацию по крайней мере «первичных» повреждений.

В других случаях для инфекционных агентов большее значение имеет не путь проникновения в организм, а т. н. тропизм или тропность. Есть гепатотропные, пневмотропные, нейротропные инфекционные агенты (микроорганизмы, вирусы). Т. е. независимо от путей инфицирования патологический процесс будет локализован в определенных органах.

В ряде случаев на развитие болезни может оказать влияние длительность действия этиологического фактора (чаще это актуально для этиологических факторов, являющихся пусковым механизмом, толчком):

УФ-лучи  кратковременное → загар

                               длительное → ожог

мех. фактор (сдавливание)         кратковр. → покраснение (гиперемия)

  отек

длительное → вплоть до некроза ткани

т. е. определяется специфика и степень повреждения.

Иногда может иметь значение обширность повреждающего действия этиологического фактора. Так, при ожоге 70 % поверхности тела → смерть.

Но нужно отметить, что при воздействии даже самого вирулентного микроорганизма или других вредных факторов болезнь проявляется не обязательно и не сразу, благодаря защитно-регуляторным приспособлениям самого организма - барьерам. Проходит определенное время, в течение которого защитные приспособления организма, его общая реактивность либо полностью устраняют, либо затрудняют влияние патогенного раздражителя. Если же защитные приспособления оказываются недостаточными, то, проникнув в организм, вредные факторы начинают накапливаться (например, микроорганизмы размножаются) и распространяться по организму.

В патогенезе болезни имеют большое значение пути распространения болезнетворного фактора в организме. Существуют следующие пути распространения:

1. по соприкосновению: вследствие соприкосновения пораженной поверхности со здоровой, что влечет поражение последней. Например: плеврит → пневмония; перитонит → энтерит; увеличение площади поражения при лишае и т. д.

2. по продолжению - вследствие перехода патологического агента с одного участка ткани на близлежащую нормальную ткань.

Например: воспалительные процессы в дыхательной системе: ВДП – глотка (фарингит → гортань назофарингит) (ларингит) → трахея (трахеит) → бронхи (бронхит) → легкие (пневмония). Аналогично – восходящая инфекция в мочеполовых путях.

3. по сосудистой системе (гематогенным или лимфогенным путем) - распределение болезнетворного агента по крови или лимфе. Например: большинство инфекционных заболеваний с септическим течением; интоксикации.

4. по нервной системе (нейрогенным путем) - распространение болезнетворного агента по нервным волокнам или стволам. Например: вирус бешенства, столбнячный токсин, нейротропные яды. В качестве примера нейрогенного пути развития поражения органов можно рассматривать и неврозы.

Локальное поражение при болезни может в ряде случаев определяться путями выведения токсических продуктов из организма. Например: сулемовая почка.

Таким образом, болезнь возникает не просто при воздействии патогенного фактора, а при взаимодействии организма с патогенным фактором. Поэтому ее развитие, течение и исход зависят не только от характеристик патогенного этиологического фактора, а и от  состояния организма, его реактивности, причем в значительной степени. Один и тот же патогенный фактор у разных особей, индивидуумов может вызвать различные по тяжести, по течению заболевания или вообще не вызвать таковых.

Реактивности и ее роли в патологии также будет посвящена отдельная лекция.

Причинно-следственные связи и основное звено патогенеза.

В патогенезе можно выделить ряд этапов, стадий или звеньев, которые связаны между собой причинно-следственными отношениями. Т. е. одни нарушения, возникшие в процессе заболевания, становятся причиной других, те в свою очередь третьих и т. д.

Например: травматический шок:

травма → болевая реакция → чрезмерное возбуждение ЦНС → угнетение ЦНС → угнетение жизненно важных функций (нарушение дыхания, снижение АД и т. д.) → гипоксия (особенно чувствителен мозг) → угнетение ЦНС…;