Курс лекций по патологической физиологии (стр. 43 )

Диспротеинемия – это нарушение соотношения между отдельными белковыми фракциями при нормальном общем содержании белков. Как правило, нарушения возникают между отдельными фракциями глобулинов (дисглобулинемии). Диспротеинемии отмечают при многих острых воспалительных процессах, диффузных заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных заболеваниях (увеличивается содержание б2-глобулинов); ряд хронических и некоторые острые воспалительные процессы, нефроз, стресс сопровождаются увеличением уровня фибриногена.

Изменения белкового состава крови при различных патологических процессах часто имеют характерные особенности, что позволяет использовать соответствующий анализ в качестве диагностического средства. Частные случаи проявления гипер-гипо - и диспротеинемии приведены в других разделах настоящего курса.

Направленность белкового обмена и его возможное нарушение можно оценивать и по концентрации небелковых азотистых соединений в крови. Остаточный азот крови в норме составляет 20-30 мг%, из которых около 50 % занимает азот мочевины, 25 % - аминокислоты, а остальное – другие азотистые соединения.

Гиперазотемия – увеличение концентрации остаточного азота в крови; рассматривается как патологическое явление, поскольку грозит токсическим действием на ЦНС, нарушением реологических свойств крови и его последствиями. Причиной продукционной (печеночной) гиперазотемии чаще являются наследственные дефекты ферментов синтеза мочевины, гипоксия и дистрофические изменения в печени. Ретенционная (почечная) гиперазотемия чаще возникает как результат нарушения выделительной функции почек вследствие накопления аммиака в крови.

ЛЕКЦИЯ № 24

ТИПИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (ЧАСТЬ 2)

Нарушения углеводного обмена Сахарный диабет Нарушения жирового обмена Ожирение Нарушения водно-солевого обмена

Обмен углеводов может быть нарушен на различных этапах:

1. Нарушение переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте. Переваривание, т. е. ферментативное расщепление углеводов в пищеварительном тракте встречается относительно редко, поскольку амилолитические ферменты вырабатываются слюнными, кишечными железами и поджелудочной железой. Иногда отмечается нарушение расщепления углеводов до моносахаров при недостаточности диастазы панкреатического сока. Процессы всасывания моносахаридов в кишечнике нарушаются воспалении слизистой оболочки кишок, при отравлении некоторыми ядами (монойодацетатом, флоридзином), а также при нарушении гормональной регуляции процессов всасывания.

Большинство углеводов в стенке кишечника фосфорилируется гексокиназой; при этом создается выгодный для дальнейшего всасывания градиент концентрации. Впоследствии глюкоза дефосфорилируется фосфатазой и поступает в кровь, поэтому нарушение процессов фосфорилирования неблагоприятно сказывается на всасывании углеводов.

Далее глюкоза попадает из крови в печень и может использоваться для синтеза гликогена, гликолитического расщепления либо прямого окисления через пентозофосфатный цикл.

2. Нарушения промежуточного обмена углеводов. В названном звене выделяют нарушения синтеза, депонирования и расщепления гликогена в печени. Снижение синтеза гликогена наблюдается при гипоксиях различной этиологии, когда уменьшаются запасы АТФ, необходимой для его синтеза. Усиление распада гликогена (гликогенолиза) отмечается при всех ситуациях, сопровождающихся возбуждением симпатического отдела вегетативной нервной системы, в том числе при боли, эмоциях, а также при повышении функции гипофиза и активизации выработки гормонов щитовидной железы и надпочечников. Распад гликогена повышается при усиленной мышечной работе и судорогах за счет повышенного потребления глюкозы в процессе сокращения мышц; при гипотермии и гипертермии. Возможно также сочетанное уменьшение синтеза гликогена и усиление его распада; такой вариант нарушения отмечается при гепатитах, когда в целом нарушается гликогенобразовательная функция печени.

При недостатке гликогена тканевая энергетика переключается на повышенное против нормы использование с энергетической целью белков и жиров. В процессе окисления жира затраты кислорода значительно выше, чем при окислении углеводов; его недостаток создает условия для образования избытка кетоновых тел и интоксикации. Использование организмом белков как энергетического материала приводит к потере пластического материала и нарушениям процессов синтеза белка.

Гипоксические состояния, возникающие при недостаточности дыхания, кровообращения и др., приводят к преобладанию анаэробной фазы распада углеводов над аэробной, сопровождаются накоплением в крови пировиноградной и молочной кислот (гиперлакцидемия и ацидоз). Снижается образование АТФ, а пировиноградная кислота в избыточном количестве оказывает прямое токсическое влияние на нервную систему.

В печени в норме часть молочной кислоты ресинтезируется в глюкозу и гликоген. При расстройствах функции печени ресинтез нарушается, возникает гиперлакцидемия и ацидоз.

Гиповитаминоз В1 сопровождается нарушением окисления пировиноградной кислоты (В1 входит в состав кофермента, участвующего в ее декарбоксилировании). Избыток пировиноградной кислоты в крови приводит к снижению синтеза ацетилхолина и нарушению передачи нервных импульсов; следствием являются различные расстройства деятельности центральной нервной системы и соответствующих подчиненных структур. Кроме того, витамин В1 является коферментом транскетолазы, которая участвует в образовании рибозы. Гиповитаминоз В1, таким образом, нарушает синтез РНК.

Врожденные дефекты ферментов гликогенолиза (чаще – дефицит глюкозо-6-фосфатазы, кислой б-глюкозидазы, амило-1-6-глюкозидазы, трансглюкозидаз, мышечной фосфорилазы) могут приводить к развитию гликогеноза – избыточного накопления в органах гликогена.

К числу проявлений нарушения обмена веществ, и в первую очередь углеводного, относят гиперкетонемию – увеличение содержания кетоновых тел в крови до 60-190 мг% и появление их в моче (до 40 мг%). Основными причинами гиперкетонемии является недостаток углеводов и высокое содержание в рационе кетогенных компонентов (животные жиры, некоторые белки), которые при избытке нарушают превращение ацетилкоэнзима А. Антикетогенные продукты (углеводы) способствуют утилизации ацетилкоэнзима А без его превращения в ацетоуксусную кислоту. Недостаток углеводов может быть вызван углеводным голоданием, тяжелой физической работой, лихорадкой, послеоперационным периодом, тиреотоксикозом, гиперпродукцией СТГ, длительным возбуждением симпатической нервной системы. При гипоксии и диабете гиперкетонемия обусловлена также нарушением превращения пировиноградной кислоты в щавелевоуксусную и нарушением окисления кетоновых тел.

Наиболее частой причиной патологии углеводного обмена является нарушение нервно-гуморальной регуляции депонирования углеводов, поступления в кровь глюкозы и ее расщепления с освобождением энергии. Нарушение координации названных процессов, тесно взаимосвязанных между собой, проявляется в форме гипогликемии, гипергликемии и глюкозурии.

Гипогликемия – понижение уровня глюкозы в крови ниже 80 мг% (3 ммоль/л); даже после сахарной нагрузки нарастание уровня сахара в крови очень невелико. Основными причинами гипогликемии являются:

1. передозировка или гиперпродукция инсулина (в том числе при инсулиноме и аденоме поджелудочной железы);

2. недостаточная продукция «сахароповышающих» гормонов – тироксина, адреналина, глюкокортикоидов (бронзовая болезнь и др.), глюкагона;

недостаточное расщепление гликогена при гликогенозах; мобилизация большого количества гликогена из печени и мышц, не восполняющаяся алиментарно (тяжелая физическая работа при плохом питании); поражение клеток печени; углеводное голодание; нарушение всасывания углеводов; гликозурия вследствие нарушения функции почек.

Наиболее чувствительна к недостатку глюкозы центральная нервная система. При длительных или повторяющихся гипогликемиях происходят необратимые изменения в нервных клетках; в первую очередь нарушаются функции коры, затем – подкорковых структур. При возникновении указанной ситуации компенсаторно увеличивается продукция сахароповышающих гормонов. При уровне сахара в крови 50-80 мг% отмечается тахикардия (под влиянием адреналина), возникает чувство голода, слабость, повышенная возбудимость, раздражительность. Снижение концентрации глюкозы ниже 50 мг% сопровождается развитием торможения в коре больших полушарий и возбуждения в нижележащих отделах, что проявляется расстройствами зрения, сонливостью, парезами, параличами, усилением потоотделения, потерей сознания, периодическим дыханием, тоническими и клоническими судорогами; развивается гипогликемическая кома.

Гипергликемия – состояние, характеризующееся повышением уровня глюкозы в крови выше 120 мг% (5 ммоль/л). В зависимости от этиологического фактора различают несколько видов гипергликемии; основные приведены ниже.

1. Алиментарная гипергликемия возникает вследствие приема больших количеств сахара. Так, у здорового человека после однократного приема 100-150 г сахара содержание глюкозы в крови нарастает, достигая максимума (около 170 мг%) через 35-40 минут. Затем уровень сахара начинает падать, и через 2 часа снижается до нормы; через 3 часа оказывается даже несколько сниженным. Этот вид гипергликемии используют с диагностической целью (так называемая «сахарная нагрузка»).

2. Эмоциональная гипергликемия отмечается при действии различных психогенных факторов, приводящих к стимуляции активности симпатического отдела нервной системы, выбросу адреналина и тироксина, стимуляции гликогенолиза (распада гликогена) и повышению уровня глюкозы в крови.

3. Гормональные гипергликемии свойственны ситуациям, при которых существует гиперпродукция «сахароповышающих» гормонов (глюкагон, тироксин, адреналин, глюкокортикоиды, СТГ) либо недостаточность инсулина. Наиболее стойкая и выраженная гипергликемия характерна для сахарного диабета.

4. Гипергликемии при некоторых видах наркоза возникают вследствие возбуждения симпатических центров (эфир, морфин) и выброса избыточных количеств адреналина; при нарушении гликогенообразовательной функции печени (хлороформ).

Сахарный диабет – это заболевание, возникающее в результате абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности, сопровождающееся нарушением обмена веществ, главным образом углеводного.