Курс лекций по патологической физиологии (стр. 36 )

Очень многие лекарственные препараты, обладающие цитостатическим  действием, неблагоприятно влияют на кроветворение. Побочное действие - угнетение кроветворения, лейкопения и др.

2. Процесс гемопоэза генетически детерминирован, поэтому геномные нарушения в полипотентных клетках-предшественниках форменных элементов крови являются причиной ряда врожденных наследственных заболеваний (талассемии – эритробластической анемии с гепатоспленомегалией, гемолитической анемии, врожденной гемолитической желтухи и др.).

3. Образование клеток крови стимулируется гемопоэтинами (эритропоэтины, лейкопоэтины, тромбопоэтины) – биологически активными веществами, образующимися в почках, печени, селезенке. При их дефиците возникает эритропения, лейкопения, тромбоцитопения.

4. Клетки крови подвержены воздействию ряда патогенных агентов – бактерий, вирусов, химических веществ, которые могут вызвать не только разрушение клеток крови, но и нарушение их антигенной структуры. Это является причиной аутоиммунных реакций и вторичных повреждений клеток крови.

Состояния сосудистой стенки, при которых возможны кровопотери, являются первичной причиной изменения общего объема циркулирующей крови и ее состава.

Объем крови – величина видовая (от 30 до 100 мл на 1 кг массы тела или от 5 до 15 % от массы тела в зависимости от вида животного); является константой гомеостаза. У человека показатель массы крови к массе тела составляет 1/13, а соотношение циркулирующей крови и массы тела – 1/18. От 10 до 46 % объема крови может временно выводиться из циркуляции и задерживаться в депонирующих органах – печени, селезенке, капиллярах кожи и непарных органов брюшной полости.

Являясь жидкой тканью внутренней среды, кровь состоит из клеток (форменных элементов) и плазмы (межклеточного вещества). Соотношение объема клеток и плазмы в норме составляет около 45 к 55; этот показатель называется гематокритом.

Возможны 2 варианта изменения общего объема крови: в сторону уменьшения – гиповолемия; в сторону увеличения – гиперволемия - по сравнению с нормальным объемом – нормоволемией. Причинами изменения объема циркулирующей крови могут быть ее потери, лизис клеток, нарушения кроветворения, водно-солевого обмена и др. В зависимости от того, сохраняется ли при этом нормальный показатель гематокрита или изменяется в сторону преобладания клеток или плазмы, определяют простую, полицитемическую и олигоцитемическую нормо-гипо-и гиперволемию.

Простая нормоволемия – норма; олигоцитемическая нормоволемия – при нормальном объеме крови выявляется снижение количества клеток (пример - гемолитическая анемия); полицитемическая нормоволемия (после переливания небольшого количества крови жидкая часть быстро всасывается, число форменных элементов превышает норму).

Гиперволемия  - это увеличение общего объема крови. Установлено, то превышение нормы объема крови на 100 % не сопровождается значительными патологическими явлениями в организме; превышение на 150 % вызывает тяжелые расстройства кровообращения вследствие перерастяжения сосудов и затруднения работы сердца.

Простая гиперволемия характеризуется пропорциональным увеличением числа клеток крови и количества плазмы. Возникает при переливании большого объема цельной крови, а также при выбрасывании в кровяное русло депонированной крови (например, при интенсивной физической работе).

Олигоцитемическая гиперволемия – увеличение общего количества крови за счет плазмы; число клеток в единице объема снижено. Наблюдается при задержке воды в организме, спадении отеков, переливании большого количества плазмы или кровезаменителей, а также физиологического раствора.

Полицитемическая гиперволемия – повышение объема крови за счет преимущественного увеличения клеток, в основном эритроцитов. Такую ситуацию определяют при понижении атмосферного давления и рассматривают в качестве приспособительного явления; она характерна для эритремии – опухолевого заболевания кроветворной системы, сопровождающегося гиперпродукцией эритроцитов.

Гиповолемия (олигемия) – уменьшение общего объема циркулирующей крови. Смертельной считается потеря 60-70 % крови, однако острая массивная кровопотеря может оказаться смертельной уже после потери 30-40 %; при гипертермии смертельной оказывается потеря 15-30 % крови.

Гиповолемия простая характеризуется пропорциональным уменьшением плазмы и клеток крови; отмечается непосредственно после острых кровопотерь, а также при шоке и коллапсе, когда большая часть крови не участвует в кровообращении.

Гиповолемия олигоцитемическая – уменьшение объема крови с преимущественным уменьшением в ней клеток. Развивается по ходу компенсации острой кровопотери при недостаточном поступлении в сосуды тканевой жидкости, а также, в частности, при тяжелой пернициозной анемии, когда при недостаточном эритропоэзе одновременно наблюдается недостаточная компенсация объема крови за счет тканевой жидкости.

Гиповолемия полицитемическая – это уменьшение массы крови при относительном увеличении объемного процента форменных элементов. Характерно для внеклеточной дегидратации организма (при рвоте, поносе, потере воды с потом, при ожогах, перегревании и др.), когда преимущественно происходит потеря воды из плазмы крови.

Кровопотеря – это патологический процесс, возникающий вследствие кровотечения и характеризующийся сложным комплексом патологических нарушений и компенсаторных реакций на уменьшение объема циркулирующей крови и гипоксию, обусловленную снижением дыхательной функции крови.

Этиологические факторы кровопотери: нарушение целостности сосудов при их ранении или поражении патологическим процессом (бруцеллез, туберкулез, опухоль, атеросклероз и т. д.); повышение проницаемости сосудистой стенки при действии медиаторов воспаления, аллергии, острой лучевой болезни  и др.; понижение свертываемости крови и др.

Течение и исход кровопотери зависят от следующих факторов:

особенностей самого кровотечения (скорости, величины, вида поврежденного сосуда; характера и механизма повреждения; скорости включения и выраженности компенсаторных реакций организма (его реактивности); пола, возраста, предшествующих и сопутствующих заболеваний и состояний (охлаждение, травма, заболевание сердца, глубокий наркоз, шок и т. д.).

В механизме развития (патогенезе) кровопотери условно выделяют три стадии:

Начальная: характеризуется уменьшением объема циркулирующей крови, простой гиповолемией, понижением артериального давления, гипоксемией и гипоксией. Компенсаторная: как и любой патологический процесс, кровопотеря содержит, кроме патологического начала, еще и компенсаторно-приспособительное: включение комплекса защитно-приспособительных реакций, направленных на ликвидацию последствий потери крови. Выделяют срочные и несрочные механизмы компенсации. Срочными являются:

1). рефлекторный спазм кровеносных сосудов, который сопровождается повышением сопротивления в сосудах внутренних органов и кожи, выходом крови из депо, повышением артериального давления, за счет чего частично восстанавливается объем циркулирующей крови и кровоснабжение внутренних органов;

2). рефлекторная тахикардия и уменьшение остаточного объема крови в желудочках сердца, что обеспечивает нормальный минутный объем крови;

3). поступление межтканевой жидкости в сосуды;

4). рефлекторное учащение и углубление дыхания для устранения гипоксемии;

5). повышение степени диссоциации оксигемоглобина и увеличение поступления кислорода в ткаани;

6) повышение свертываемости крови и прекращение кровотечения.

Несрочные механизмы компенсации развиваются позже; характеризуются усиленным эритропоэзом (на 5-е сутки) и восстановлением нормального белкового состава крови (на 8-10 сутки; сначала за счет мобилизации тканевых белков, затем за счет усиленного синтеза белков в печени.

3. Терминальная стадия проявляется при недостаточности компенсаторных реакций, при обильной и быстрой кровопотере, на фоне неблагоприятных условий и при отсутствии лечебных мероприятий. Патологические явления нарастают; возникает олигоцитемическая гиповолемия, расстройства гемодинамики, обусловленные недостаточным уровнем притока крови к сердцу (снижение величины сердечного выброса, силы сердечных сокращений; падение артериального давления, развитие аритмии, нарушение микроциркуляции, недостаточность внешнего и тканевого дыхания). Названные нарушения являются причиной циркуляторной, гемической и тканевой гипоксии, нарушения метаболизма на уровне клеток, нарушений свертывания крови и расстройства регуляторных систем. Эти явления прогрессируют вплоть до смертельного исхода.

Нарушения свертывания крови. Для достижения адекватного характера гемодинамики в организме поддерживается жидкое состояние крови - за счет баланса между свертывающей и противосвертывающей системами. В то же время существуют механизмы, предотвращающие грозные последствия кровопотери, к числу которых относится гемостаз – свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки. В гемостазе участвует целый ряд тканевых и плазменных факторов, тромбоциты крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань и различные биологически активные вещества. Их согласованная работа обеспечивается регулирующими системами. Нарушение свертывания крови может быть обусловлено нарушением любого элемента системы; выражением нарушения свертывания крови является его понижение (гипокоагуляция) и повышение (гиперкоагуляция).

Гипокоагуляция характеризуется повышенной кровоточивостью, повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими при незначительных травмах и самопроизвольно (геморрагический диатез). Причины:

- приобретенное или наследственное уменьшение либо извращение синтеза различных факторов свертывания крови;

- ингибирование или повышенное потребление этих факторов;

- увеличение эндогенных антикоагулянтов;

- активизация фибринолитической системы;

- передозировка антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринирующих препаратов.

Названные причины лежат в основе нарушений одной из трех фаз гемостаза или ретракции сгустка. Первая фаза гемостаза – фаза образования тромбопластина – нарушается при гемофилиях А; В; С (генетически обусловленный дефицит антигемофильного фактора А, фактора Кристмаса, фактора предшественника трмбопластина соответственно типам гемофилии), а также при тромбоцитопатиях (дефицит фактора Хагемана, специфический фактор «3» тромбоцитов). Определенное значение могут иметь иммунные ингибиторы факторов свертывания – иммуноглобулины, появляющиеся в организме при ревматизме, сепсисе, лейкозе и др.