Курс лекций по патологической физиологии (стр. 40 )

Причины продукции патологически измененных лейкоцитов: наследственно обусловленные нарушения структуры лейкоцитов и обмена веществ в них; лейкозы. В частности, патологические клоны лимфоцитов могут продуцировать антитела против собственных тканей, что является причиной аутоиммунных заболеваний.

Количественные и качественные изменения лейкоцитов в крови проявляются в виде лейкоцитоза, лейкопении, нарушения соотношения зрелых и незрелых форм, дегенеративных изменений лейкоцитов.

Лейкоцитоз – это увеличение общего количества лейкоцитов в крови выше верхней границы нормы; для человека – более 9 тыс. в 1 мкл. Лейкоцитоз обычно сопровождается преимущественным увеличением отдельных видов лейкоцитов (базофилия, нейтрофилия, эозинофилия, лимфоцитоз, моноцитоз). Выделяют физиологический лейкоцитоз (у новорожденных в первые 2 суток жизни; пищеварительный – через 2-3 ч после приема пищи; миогенный - связанный с физической работой) и патологический лейкоцитоз (при ряде инфекционных, эндокринных и др. заболеваниях).

Абсолютный лейкоцитоз обусловлен возросшей продукцией лейкоцитов в кроветворной ткани и увеличенным их поступлением в кровь. Характеризуется общим увеличением количества лейкоцитов с преобладанием какой-либо одной формы. В случае относительного лейкоцитоза отмечается преобладание одной формы лейкоцитов при сниженном уровне других, что, в частности, происходит вследствие перераспределения лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий; скопление вблизи ограниченного очага воспаления; при шоке, коллапсе и некоторых других процессах.

Лейкоцитоз играет защитную роль, если он вызван гиперплазией лейкопоэтического ростка реактивной природы, а в случае опухолевого перерождения костного мозга приводит к снижению защитных свойств организма и иммунологической гипореактивности (проявление – частые вторичные и аутоинфекции), дизэргии (аутоаллергии).

Лейкопения – уменьшение общего числа лейкоцитов в крови (у человека – ниже 4 тыс./мкл). Лейкопения может протекать как с равномерным снижением всех форм лейкоцитов, так и с преимущественным уменьшением одной (нескольких) форм. Развитие лейкопении происходит вследствие угнетения лейкопоэза; вследствие разрушения лейкоцитов в кровяном русле под действием различных лизирующих факторов или при патологии мембран лейкоцитов; при изменении соотношения между пристеночным и циркулирующим пулом лейкоцитов; в случае повышенного уровня выделения лейкоцитов из организма (гнойные процессы).

Выраженная лейкопения сопровождается тяжелым нарушением реактивности организма вследствие выключения защитной функции лейкоцитов. Снижение отдельных форм лейкоцитов называется нейтропенией, лимфопенией, моноцитопенией. Резкое уменьшение в крови клеток нейтрофильного ряда (ниже 4 %) носит название агранулоцитоз и свидетельствует о действии в организме факторов миелотоксического или иммунного происхождения.

Нарушение соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов в крови.

В норме существует определенное соотношение лейкоцитов в крови (лейкоцитарная формула), но кроме определения этого соотношения анализ лейкограммы предусматривает также установление изменений со стороны нейтрофильных гранулоцитов. Возможен ядерный сдвиг влево – преобладание молодых форм (палочкоядерных, юных и т. д.), либо вправо – преобладание зрелых нейтрофилов с большим количеством сегментов ядра.

Разновидности ядерного сдвига влево:

1. регенеративный сдвиг и активацию гранулоцитопоэза констатируют на основании умеренного лейкоцитоза, нейтрофилии, увеличения числа палочкоядерных нейтрофилов и появления единичных миелоцитов;

2. гиперрегенеративный сдвиг наблюдается при гиперплазии миелоидного ростка гемопоэтической ткани и характеризуется выраженным омоложением состава крови (увеличением числа палочкоядерных, юных нейтрофилов, миелоцитов, промиелоцитов; при этом возможен как лейкоцитоз, так и лейкопения либо нормальное общее количество лейкоцитов;

3. дегенеративный сдвиг наблюдается при угнетении и глубоком нарушении лейкопоэза; характеризуется общей лейкопенией, увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов с дегенеративными изменениями, уменьшением количества сегментоядерных нейтрофилов и миелоцитов, отсутствием промиелоцитов;

4. регенеративно-дегенеративный сдвиг отмечается при гиперпродукции в костном мозге патологически измененных лейкоцитов и нарушении их созревания; характеризуется лейкоцитозом, увеличением количества молодых гранулоцитов с признаками дегенерации.

Виды дегенеративных изменений лейкоцитов: анизоцитоз; вакуолизация цитоплазмы; токсогенная зернистость; наличие базофильно окрашенных комочков цитоплазмы – телец Князькова-Деле; исчезновение обычной зернистости; пикноз или набухание ядра, его гипо-или гиперсегментация, кариорексис, цитолиз и т. д. Чаще дегенеративные изменения наблюдают в нейтрофилах и моноцитах; многие являются характерными признаками определенных заболеваний.

Лейкоз – это системное заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток, протекающее с первичным поражением костного мозга. В настоящее время все злокачественные опухоли, возникающие из клеток кроветворной и лимфоидной тканей, объединяют единым термином - гемобластозы.

Существует большое количество клинико-морфологических классификаций гемобластозов в зависимости от характера клинических проявлений, клеточного состава опухоли и некоторых других признаков. Наиболее часто используется современная упрощенная классификация (по Борисову), которая включает две группы опухолевых заболеваний системы крови: 1. лейкозы; 2. гематосаркомы.

1. Лейкозы:

а) острые: лимфобластный; миелобластный; промиелоцитарный; эритромиелоз; плазмобластный; мегакариобластный; неклассифицируемые (недифференцированные);

б) хронические: лимфоцитарный; миелоцитарный; моноцитарный; эритремия; мегакариоцитарный; миелофиброз; тучноклеточный; волосатоклеточный; миеломная болезнь; микроглобулинемия Вальденстрема.

В основу классификации лейкозов по Борисову заложены не клинические, а морфологические признаки. К острым отнесены лейкозы, при которых субстрат опухоли составляют молодые, бластные клетки; хроническими считаются лейкозы, при которых установлено опухолевое разрастание созревающих или зрелых клеток.

2. Гематосаркомы – это опухолевые поражения, имеющие определенную локализацию: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина); гистиоцитарная саркома; плазмоцитома; лимфосаркома; неклассифицируемые злокачественные гематосаркомы.

Используется также классификация лейкозов по изменению картины крови (количеству лейкоцитов), хотя она считается устаревшей и не отражает  особенностей опухоли: лейкемические (сопровождаются увеличением общего числа лейкоцитов); алейкемические (общее число лейкоцитов снижено); сублейкемические (число лейкоцитов практически не отличается от нормального).

Этиология гемобластозов. В данном курсе в качестве причин гемобластозов приведены факторы, обладающие бесспорным канцерогенным действием. 1. Онкогенные вирусы (С-тип РНК-содержащий), вызывает спонтанный лейкоз птиц, мышей, кошек, крупного рогатого скота, обезьян и др. Установлена также вирусная природа лимфосаркомы Беркитта у человека (ДНК-содержащий вирус Эпстайна-Барра) и других.

2. Ионизирующая радиация является причиной острых лимфо-и миелобластных лейкозов у облученных животных, людей, а также и у детей, облученных внутриутробно; у лечившихся рентгеновским облучением и радиоактивными изотопами.

3. Химические канцерогены. Установлено, что бензол при непосредственном (в том числе профессиональном) контакте вызывает острый лейкоз; цитостатики, иммунодепрессанты, бутадион, левомицетин и некоторые другие лекарственные препараты обладают мутагенным действием в отношении гемопоэтической ткани.

В статистическом отношении с ростом объема сведений о лейкозах число канцерогенных факторов увеличивается; определенную роль играют генетические факторы (причина т. н. этнических и семейных лейкозов).

Патогенез. В целом механизм развития гемобластоза и опухоли в любой другой ткани или системе органов не имеет принципиальных различий; он подробно описан в разделе «Патология тканевого роста» настоящего курса. Канцерогенный фактор вызывает мутацию генов или эпигеномное нарушение регуляции размножения и созревания клеток кроветворной ткани, что сопровождается образованием в костном мозге клона (потомства одной клетки) опухолевых клеток, для которых характерен беспредельный рост, пониженная способность к дифференцировке, быстрое размножение и способность к метастазированию. Метастазы быстро распространяются по всей системе крови и формируют новые очаги опухолевого роста. Нестабильность генотипа вызывает новые мутации и образование новых опухолевых клонов. Выявлена возможность развития лейкозов в две стадии: моноклоновая (относительно более доброкачественная) и поликлоновая (злокачественная, терминальная), характеризующаяся образованием лейкозных инфильтратов и доминированием опухолевых клонов. Для лейкозов в определенный период развития характерно присоединение анемии, тромбоцитопении, панцитопении, геморрагического синдрома, иммунодефицита и аутоиммунных процессов, в терминальной стадии приводящих к смерти.

Гемобластозы (в т. ч. лейкозы) широко распространены у животных. Их диагностируют у крупного рогатого скота, овец (выявлена тенденция к возрастанию числа заболеваний), лошадей; реже – у свиней. У собак описаны все виды гемобластозов, которые характерны для человека; выявлены породные особенности по частоте встречаемости разных видов. Описаны лейкозы кошек (вирусной природы), кроликов, морских свинок, крыс, хомяков, мышей, домашних и диких птиц, тритонов, щук, форелей (обнаружена лимфосаркома).

В изучении гемобластозов есть определенные успехи, однако существуют и большие трудности, которыми обусловлено отсутствие радикальных и эффективных лечебных и профилактических средств. К основным проблемам большинство авторов относят, во первых, отсутствие полных данных о причинах и тонких механизмах развития гемобластозов; во-вторых – многообразие клинических и морфологических форм проявления и длительный период бессимптомного течения.

Некоторые гемобластозы можно диагностировать по картине мазка периферической крови, однако чаще характерные признаки опухолевого заболевания системы крови обнаруживаются только в терминальную стадию его развития.