Курс лекций по патологической физиологии (стр. 24 )

1. Активные кислородные и кислород-галогеновые радикалы, освобождаемые при гибели клеток в результате первичного повреждения и путем экзоцитоза. Механизм свободно-радикального некробиоза не избирателен, поэтому защита клеток от его пагубного действия определяется потенциалом и активностью их антиоксидантной системы.

2. Оксид азота, который выделяется активированными макрофагами и эндотелиальными клетками и оказывает мощный неспецифический цитотоксический эффект на «чужие» и собственные клетки.

3. Мембран-атакующий комплекс С5-С9 нарушает целостность мембраны клеток, «помеченных» антителами или иммунными комплексами. Здесь следует назвать также аутоантитела и комплемент с их особой ролью в аутоиммунном воспалении.

4. Гидролитические ферменты лизосом, освобождаемые при гибели клеток, расщепляют протеины, липиды и углеводы клеток и межклеточного вещества.

5. Фактор некроза опухолей (ФНО) – продукт активированных макрофагов и Т-лимфоцитов – способен вызвать апоптоз и некроз опухолевых, а при высоких концентрациях – собственных нормальных клеток, а также усиливает генерацию в очаге воспаления оксида азота и других активных кислородсодержащих радикалов. Известны несколько его разновидностей, в том числе кахексин и лимфотоксин.

6. Катионные антибиотические белки (протеины, богатые аргинином и цистеином) активны против грамположительных и грамотрицательных бактерий, но могут повреждать собственные клетки и повышать сосудистую проницаемость.

7. Эозинофильные цитотоксические белки обладают низкой бактерицидной и высокой противопаразитарной активностью. Не являются строго специфичными, поэтому способны вызвать гибель собственных клеток.

8. Лактоферрин – бактерицидный белок нейтрофилов. Нарушает способность бактериальных клеток к размножению и делает их доступными для действия других бактерицидных факторов, но для собственных клеток является протектором. В фазе вторичной альтерации упомянут потому, что его действие против бактерий приводит к освобождению повреждающих факторов, содержащихся в микробиальной клетке.

Главными клеточными факторами вторичной альтерации являются участники фагоцитоза – нейтрофилы и макрофаги, в основном за счет экзоцитоза медиаторов и альтерации как объекта фагоцитоза, так и окружающих тканей.

Стадию экссудации предваряет комплекс сосудистых реакций при развитии воспаления: кратковременная ишемия, артериальная гиперемия, венозная гиперемия, стаз. Подробно механизмы названных явлений рассмотены в разделе настоящего курса « Нарушения микроциркуляции». Артериальная гиперемия (покраснение, rubor), как один из внешних признаков воспаления, вызвана расширением и увеличением числа действующих капилляров. Усиленный приток артериальной крови к очагу воспаления, а также интенсификация обменных процессов («пожар обмена») и участие пирогенов обусловливают жар (calor) при воспалении. Нарушение функции (functio laesa) возникает в результате сочетанного действия многих факторов и процессов при воспалении.

Экссудация – это процесс выхода жидкой части крови в окружающие ткани. Вышедшая из сосудов жидкость называется экссудатом, который может пропитывать ткань или скапливаться в полостях. По составу экссудаты имеют существенные отличия от отечной и водяночной жидкостей (транссудата). Экссудация начинается в стадию артериальной гиперемии, достигает максимума в стадию венозной гиперемии и стаза.

Основной причиной экссудации является повышение проницаемости сосудистой стенки капилляров и венул. К факторам, повышающим проницаемость стенки сосудов, прежде всего относятся: 1). увеличение щелей между эндотелиальными клетками под действием расширения сосудов и округления клеток; 2). микропиноцитоз жидкости из сосуда клетками сосудистой стенки и выбрасывание (экструзия) ее в близлежащую среду; 3). увеличение фильтрационного давления крови в венозной части капилляров; 4). увеличение осмотического и онкотического давления в очаге воспаления, создающее диффузионные и осмотические токи жидкости в воспаленную ткань.

Состав экссудата может служить диагностическим материалом, поскольку его состав зависит от вида агента, вызвавшего воспаление. Так, серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный и геморрагический экссудаты обнаруживаются при определенных видах воспаления и значительно различаются по составу. В частности, геморрагический экссудат образуется в случае значительного повреждения сосудистой стенки и выхода в окружающие ткани не только лейкоцитов, но и большого числа эритроцитов (сибирская язва, перитониты, перикардиты); в гнилостном экссудате обнаруживают возбудителей гниения, и т. д.

Экссудат вместе с эмигрировавшими из сосудов лейкоцитами (см. ниже) и пролиферирующими клетками местного происхождения образуют инфильтрат, который обусловливает припухлость (tumor) воспаленной ткани. Повышенный уровень механического давления на нервные рецепторы, а также действие ряда медиаторов воспаления, в том числе кининов, являются причиной боли (dolor) при воспалении.

Одновременно с экссудацией начинается процесс эмиграции лейкоцитов – выход лейкоцитов из крови через сосудистую стенку в окружающую ткань. Различают следующие периоды эмиграции лейкоцитов: 1). краевое стояние лейкоцитов у внутренней поверхности эндотелия капилляров; его продолжительность – от нескольких минут до получаса; 2). выход лейкоцитов через сосудистую стенку (процесс длится несколько минут); 3). движение лейкоцитов в воспаленной ткани (от нескольких часов до нескольких суток). Активное движение лейкоцитов в очаге воспаления – хемотаксис - обусловлено влиянием особых биологически активных веществ. Установлен ряд веществ, обладающих положительным хемотаксическим эффектом, а также противоположных по действию факторов - ингибиторов хемотаксиса. Так, движение лейкоцитов активируется действием полипептида лейкотаксина, адениновых нуклеотидов, белков системы комплемента и др., а ингибируется колхицином, пуромицином, алкоголем и другими.

Главная функция лейкоцитов в очаге воспаления – фагоцитоз микроорганизмов и собственных поврежденных клеток. Он протекает в четыре последовательных стадии: приближение, прилипание, поглощение и переваривание. Полиморфноядерные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, а моноциты и гистиоциты поглощают более крупные частицы. Учение о фагоцитозе создано ; развитие этого учения и расшифровка его тонких механизмов продолжается до сих пор.

Любое воспаление начинается с повреждения и гибели клеток, сопровождается экссудацией, инфильтрацией, процессами протеолиза и некроза. Но на определенном этапе на первый план выступают восстановительные процессы – удаление масс экссудата, продуктов распада тканей; пролиферативные явления, регенерация или рубцевание - для ликвидации дефекта.

Пролиферация начинается на 5-6 день течения процесса и имеет следствием замещение погибших элементов новыми, часто соединительнотканного происхождения. Стадии пролиферации: 1. стадия элиминации; 2. стадия грануляции; 3. стадия образования рубца.

Размножение макрофагов и активация их деятельности приводит к разрушению и удалению погибших клеток, нейтрализации ядовитых веществ, восстановлению нормального тонуса кровеносных сосудов и кровообращения. В дальнейшем происходит снижение активности и подвижности макрофагов и образование из них, а также из фиброцитов, гистиоцитов, адвентициальных клеток, эпителия сосудов и других клеток грануляционной ткани. Она развивается, начиная от периферии по направлению к центру очага воспаления. Барьер между очагом воспаления и здоровой тканью называется демаркационный вал; он служит препятствием распространению вредных факторов из очага воспаления по организму.

Пролиферирующие элементы дают большое количество коллагенового вещества, образующего фиброзные волокна, которые уплотняются и формируют рубец.

Ликвидация дефекта и восстановление нарушенной воспалением структуры возможна не только за счет рубцовой ткани; в некоторых органах происходит полное восстановление утраченной ткани за счет размножения уцелевших клеток – регенерация. Высокой способностью к регенерации обладают соединительная и эпителиальные ткани, в том числе клетки печени, эпидермис кожи, эритроциты крови. Регенерация зависит от степени дифференциации организма (у низших организмов выражена лучше, чем у млекопитающих и человека); от степени дифференцирования ткани (нейроны коры головного мозга не регенерируют); от стадии онтогенетического развития организма (ткани молодого, растущего организма регенерируют лучше, чем в пожилом возрасте; у зародыша регенерация очень высока). При имеющихся общих закономерностях существуют видовые и другие особенности; на регенерацию оказывает большое влияние реактивность организма, условия жизни, состояние здоровья.

Существует несколько типов классификации воспалений в зависимости от принципа, положенного в основу. По преобладанию одной из основных стадий воспалительной реакции различают альтеративные, экссудативно-инфильтративные и пролиферативные виды воспаления.

По характеру течения воспаление бывает острым, подострым и хроническим; в соответствии с реактивностью организма различают нормоэргическое, гипоэргическое и гиперэргическое воспаление.

В зависимости от свойств экссудата экссудативно-инфильтративное воспаление может быть серозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным, фибринозным.

Воспаление может быть инфекционным и неинфекционным в зависимости от природы этиологического фактора.

Исходы воспаления: 1. возврат к нормальному функционированию ткани с полным восстановлением структуры; 2. возврат к функционированию при неполном восстановлении структуры и функциональных возможностей; 3. переход в хроническую форму; 4. гибель ткани, органа или всего организма.

Значение воспаления для организма. Воспаление – это двоякий, противоречивый процесс, в котором объединены собственно патологическое начало и защитно-приспособительное. Элемент повреждения, разрушения, поломки сочетается с мобилизацией защитных сил организма, уничтожением или ограничением действия вредных факторов. Чем сложнее организм и чем более дифференцирована его нервная система, тем ярче и полнее выражена воспалительная реакция, особенно защитно-физиологическая сторона этого процесса. Уровень развития и состояние эндокринной системы влияют на характер протекания этапов воспаления; при этом точно установлен ряд гормонов, оказывающих провоспалительное (СТГ, альдостерон), либо противовоспалительное действие (гидрокортизон, кортизон).