Курс лекций по патологической физиологии (стр. 44 )

Основные проявления диабета:

- гипергликемия (при тяжелых формах – 400-500 мг%);

гликозурия (наличие глюкозы в моче); полиурия (увеличение количества выделяемой мочи); полифагия (повышение аппетита и количества потребляемой пищи); - полидипсия (жажда и повышение количества потребляемой воды).

Для диабета также характерны: лактоцидемия (повышение уровня молочной кислоты в крови), липемия (повышение общих липидов крови), кетонемия (возрастание уровня кетоновых тел в крови, и особенно – ацетона).

Основные сведения о причинах и механизмах развития сахарного диабета стали известны благодаря опытам на животных. Первая экспериментальная модель его была создана Мерингом и Миньковским (1889 г.) путем удаления у собак всей или большей части поджелудочной железы. Широкое распространение получила модель аллоксанового диабета, возникающего при введении животным аллоксана – химического вещества, избирательно повреждающего в-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы. Аналогично действует дитизон. Экспериментальный диабет может быть воспроизведен также путем введения в организм повышенных количеств контринсулярных гормонов – СТГ, АКТГ, глюкокортикоидов.

Этиология сахарного диабета: причиной заболевания является инсулиновая недостаточность, которая может быть абсолютной или относительной.

1. Абсолютная инсулиновая недостаточность (панкреатическая) связана с нарушением биосинтеза и выделения инсулина поджелудочной железой. Она возникает при разрушении поджелудочной железы опухолями, кистами, травмами, туберкулезным или сифилитическим процессами, воспалительным процессом (панкреатиты). Отмечают также поражение инсулинопродуцирующих клеток при гипоксии (атеросклероз, спазм сосудов). Существуют сведения о роли генетических факторов в развитии сахарного диабета (наследственная неполноценность панкреатических островков), которые проявляют свое действие при инфекциях, интоксикациях, физических или психических травмах; на фоне избыточного потребления углеводов и жиров. Известны факты развития сахарного диабета при нарушении иммунологической реактивности – в результате иммунных реакций на инсулин, воспринимаемый организмом в качестве антигена. Инсулиновая недостаточность может быть также обусловлена нехваткой факторов, необходимых для синтеза названного гормона (аминокислоты лейцин и аргинин).

2. Относительная инсулиновая недостаточность (внепанкреатическая) возникает в тех случаях, когда действуют факторы, ускоряющие катаболизм инсулина либо угнетающие его активность.

Активность фермента инсулиназы, расщепляющего инсулин, увеличивается, в частности, при хронических воспалительных процессах, при избыточной связи инсулина с сывороточными белками, а также при иммунных реакциях на инсулин.

К факторам, угнетающим активность инсулина, в первую очередь относят контринсулярные гормоны (глюкагон, катехоламины, глюкокортикоиды, гормоны аденогипофиза).

Патогенез сахарного диабета. При сахарном диабете, помимо углеводного, нарушаются все виды обмена веществ. Нарушение углеводного обмена характеризуется снижением потребления глюкозы клетками и тканями; проявляется гипергликемией, гликозурией, полиурией, полидипсией.

Патология жирового обмена обусловлена вынужденно повышенным уровнем использования жира для выработки энергии (липолиз, расходование жирных кислот); при этом образование жира из углеводов и ресинтез триглицеридов снижены. Указанное явление создает условия для развития ожирения печени, особенно в случае, когда нарушено образование липокаина в поджелудочной железе. Происходит усиленное образование и накопление в организме кетоновых тел – ацетоуксусной, в-оксимасляной и ацетона.

Характерным для нарушения белкового обмена при сахарном диабете является угнетение процессов синтеза (анаболизма) белка, усиление его катаболизма и использование аминокислот для синтеза глюкозы (гликонеогенеза). Возникает отрицательный азотистый баланс, все пластические процессы угнетены; это проявляется ухудшением заживления ран, снижением уровня выработки антител и т. д.

К числу наиболее опасных осложнений сахарного диабета относят диабетическую кому, которая является результатом интоксикации организма кетоновыми телами (поэтому используется также термин «гиперкетонемическая кома»). Для нее характерна потеря сознания, дыхание типа Куссмауля, падение артериального давления.

Возможно развитие коматозного состояния при диабете и при отсутствии избытка кетоновых тел, но при очень высокой гипергликемии, вследствие повышения в крови уровня натрия, мочевины, хлора и нарушения водно-солевого обмена – гиперосмолярная кома.

Нарушения жирового обмена могут возникать на всех его этапах.

1. К основным причинам и условиям, при которых возникают нарушения переваривания, всасывания и выделения жиров, относят следующие: а) недостаток панкреатической липазы (при панкреатите, остром некрозе, склерозе поджелудочной железы); б) дефицит желчных кислот, который обусловливает нарушение всасывания жирных кислот (при обтурационной желтухе, биллиарном циррозе); в) действие факторов, подавляющих липолиз (неомицина сульфат, хлортетрациклина гидрохлорид и др.); г) высокая скорость продвижения химуса в кишечнике (при поносах); д) образование нерастворимых солей жирных кислот (при избытке в рационе кальция и магния); е) поражение эпителия тонкого кишечника (при инфекциях, интоксикациях); ж) нарушение ресинтеза триглицеридов  (при авитаминозе А, В4).

Все названные выше ситуации сопровождаются резким увеличением содержания жира в кале – т. е. наблюдается стеаторея.

В норме в организме усваивается до 95 % вводимого жира; около 5 % выводится через кишечник (основная доля), потовые и сальные железы. Выделение жира с мочой – липурия – возможно при приеме чрезмерных его количеств с пищей, при травме костного мозга и больших участков жировой ткани, а также при липоидном нефрозе.

2. Нарушение транспорта жира и перехода его в ткани. В норме ресинтезированные в кишечной стенке триглицериды в соединении с белками (хиломикроны) попадают в лимфу, далее в венозную систему и поступают в легкие, где часть жира задерживается, а определенное количество идет в артериальные сосуды. Легкие регулируют уровень поступления жира в артериальную кровь. Часть хиломикронов расщепляется липопротеидной липазой эндотелия сосудов до неэтерифицированных жирных кислот и в-липопротеидов, которые транспортируются в ткани и в печень, где происходит ресинтез триглицеридов и использование с энергетической и пластической целями. В норме концентрация липидов в крови достаточно постоянна и в численном выражении составляет 3,5-8 г/л; превышение указанной величины называется гиперлипемией. В зависимости от причин выделяют следующие виды гиперлипемии: алиментарную (отмечается через 2-3 часа после нагрузки жиром, достигает максимального значения через 4-6 часов, падает до нормы через 9 часов); транспортную (в ходе перемещении жира из депо в печень при обеднении ее гликогеном); ретенционную (вследствие задержки жира в крови из-за изменения соотношения белковых фракций и снижения активности липопротеидлипазы).

Поступающие в организм жиры подвергаются окислению либо депонируются. Возможны нарушения характера депонирования жира: жировая инфильтрация (накапливание жира вне клеток жировой ткани); жировая дистрофия – сочетание жировой инфильтрации с нарушением структуры протоплазмы клеток; жировая декомпозиция – появление в клетках капель жира при разрушении белково-липидных комплексов и освобождении жира. Чаще всего жировая инфильтрация наблюдается в печени вследствие снижения активности гидролитических и окислительных ферментов при отравлении фосфором, мышьяком, хлороформом; при вирусных инфекциях, авитаминозах. В патогенезе жировой инфильтрации имеет большое значение нарушение образования фосфолипидов (они обеспечивают тонкое диспергирование жира и возможность его удаления из печени), в том числе дефицит панкреатического липокаина, который в норме активирует образование фосфолипидов. Частным случаем является алипотропная жировая инфильтрация печени, возникающая при недостатке липотропных факторов (холина, метионина, нуклеиновых кислот и некоторых других), участвующих в синтезе фосфолипидов.

Жировая ткань не является инертным депо жира; в ней происходят интенсивные процессы обмена.

Ожирение – это избыточное отложение жира в жировой ткани. В зависимости от причины различают следующие виды ожирения: церебральное (связано с повышенной возбудимостью пищевого центра вследствие травмы мозга или воспалительного процесса в его оболочках); алиментарное (вследствие избыточного потребления питательных веществ вне соответствия действительным энергетическим потребностям); гормональное (при недостатке жиромобилизующих гормонов - СТГ, тироксина, глюкокортикоидов).

Установлена также немаловажная роль наследственности в ожирении, поскольку количество жировых клеток является генетически обусловленным, тогда как их размер зависит от различных условий. В связи с этим различают ожирение гиперпластическое (многоклеточное) и ожирение гипертрофическое, связанное с увеличением объема жировых клеток и развивающееся при избыточном питании в раннем возрасте (у человека масса жировой клетки может достигать 1 г). Такие клетки отличаются повышенной стабильностью; мобилизация жира из них для энергетических процессов затруднена.

Ожирение может стать этиологическим фактором многих заболеваний (атеросклероза, сахарного диабета и др.).

Исхудание – резкое падение веса при усиленной мобилизации жира из жировых депо. Причины: голодание, торможение липогенеза (гиповитаминозы В1, В3, С; недостаток аденилнуклеотидов); усиленная мобилизация жира из депо (при тяжелой мышечной работе, быстром росте, сильных эмоциях, гиперсекреции СТГ и др.).

3. Нарушение промежуточного обмена жира проявляется в образовании продуктов неполного окисления жиров – ацетоуксусной, в-оксимасляной кислот и ацетона (главным образом в печени). При значительном уровне их образования и накопления возникает кетоз. Причинами кетоза являются различные токсикоинфекции, жировая инфильтрация печени, дефицит углеводов в рационе, голодание, тяжелая мышечная работа, эмоциональные стрессы, тяжелые формы сахарного диабета.