Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 11 )

Стимуляторы тромбоцитов можно разделить на слабые и сильные.

К слабым стимуляторам относятся АДФ, ад­реналин, вазопрессин, серотонин. Передача сиг­нала от рецепторов этих веществ проходит ста­дию усиления внутри клетки через дополнитель­ный этап образования продуктов тромбоксано-вого завершения и секреции хранимых в грану-

Рис. 27. Стадии контактной активации тромбоцитов: А - неактивный тромбоцит (дискоцит, пластинка); Б - тромбоциты в обратимой стадии контактной активации (шаровидные формы с псевдоподиями); В - тромбоцит в необратимой стадии адгезии (распластанная форма без внутреннего содержимого - «тень тромбоцита»)

лах активных компонентов. При исследовании агрегации тромбоцитов в присутствии слабых стимуляторов на агрегатограммах кривая имеет двухступенчатую форму, что обусловлено усиле­нием агрегации после выделения содержимого пулов хранения (рис. 28).

Сильные стимуляторы тромбоцитов - колла­ген, тромбин, большие дозы АДФ - непосред­ственно после мембранной стимуляции приводят к необратимой активации.

В табл. 5 представлены наиболее важные ак­тиваторы тромбоцитов. Часть из них присутству­ет в подпороговых концентрациях в интактной плазме и избирательно накапливается в зоне по­вреждения сосудов; другие появляются в системе циркуляции при активации системы свертывания крови в физиологических или патологических ус­ловиях. Некоторые факторы выделяются из са­мих тромбоцитов (АДФ, серотонин, адреналино-подобные субстанции, фактор Виллебранда).

Рис. 28. Типы агрегатограмм. V пациентов при стимуля­ции агрегации адреналином в дозе 10 мкмоль/л в 83% слу­чаев наблюдается двухфазная агрегация тромбоцитов, в 13% случаев - необратимая агрегация и в 4% - после начальной агрегации наблюдается дезагрегация (соб­ственные данные)

Агрегация тромбоцитов

Процесс агрегации заключается в присоедине­нии активированных тромбоцитов, находящих­ся в токе крови, друг к другу и ранее фиксиро­ванным в области повреждения. Основным ре­цептором агрегации является GPIIb-IIIa (интег-рин αIIbβ3). После активации тромбоцита GPIIb-IIIa значительно повышает свою аффинность по от­ношению к фибрину и меняет антигенную струк­туру (что свидетельствует о значительных кон-

формационных изменениях). После этого проис­ходит соединение тромбоцитов, опосредованное фибрином и фактором Виллебранда (рис. 24).

Вследствие распространения активирующего сигнала на агрегированные тромбоциты, удален­ные от места повреждения, образуется толстый слой тромбоцитов, армированный фибрином. Этот процесс лежит в основе образования тром-боцитарного тромба. По мере удаления от зоны

Тромбоциты

повреждения концентрация агонистов активации и агрегации тромбоцитов снижается и соответ­ственно уменьшается активация тромбоцитов. Дистально расположенные частично активиро­ванные тромбоциты отрываются от сгустка и воз­вращаются в кровоток. Таким образом, перифе­рическая дезагрегация тромбоцитов предотвра­щает неограниченный рост сгустка.

Ретракция сгустка крови

Ретракцией сгустка крови называют уплот­нение сгустка с выделением из него избытка сы­воротки. Ретракция способствует улучшению ме­ханических характеристик сгустка и снижению ак-

тивности фибринолиза внутри него. Ретракция сгустка связана с контрактильными свойствами тромбоцитов. Фибриллы миозина, расположен­ные в цитоплазме тромбоцитов, фиксированы к мембранному гликопротеину GPIIb-IIIa. В акти­вированных тромбоцитах за счет миозина про­исходит процесс постепенного «сжимания» ци­топлазмы, что приводит к уплотнению всего сгу­стка крови.

При врожденной недостаточности GPIIb-IIIa - тромбастении Гланцмана - грубо нарушается рет­ракция сгустка крови. Следствием этого являет­ся не только грубый дефект тромбоцитарного ге­мостаза, но и качественный дефект образовавше­гося сгустка крови.

Роль лейкоцитов в гемостазе

РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ В ГЕМОСТАЗЕ

Лейкоциты (нейтрофилы и моноциты) в зоне повреждения сосуда участвуют в гемостатических реакциях.

Участие нейтрофилов в пристеночном тромбообразовании

Агрегация тромбоцитов сопровождается осво­бождением из α-гранул активаторного рецептора Р-селектина (CD62), который остается ассоцииро­ванным с плазматической мембраной тромбоци­тов. Экспрессия на мембране лейкоцитов Р-селек-тин-связывающего гликопротеина-1 (PSGL-1) по­зволяет нейтрофилам присоединять тромбоциты (рис. 29). Связь нейтрофилов с тромбоцитами обес­печивает репаративные и воспалительные реакции, возникающие в ответ на повреждение.

Нейтрофилы после связывания на мембра­нах способны секретировать адгезивные моле­кулы и интерлейкины. Некоторые из интерлей-кинов, в частности интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фак­тор некроза опухоли-ос (ФНО-а), активируют эндотелиальные клетки. Первичный контакт гранулоцитов приводит к перемещению их вдоль сосудистой стенки с последующей транс-эндотелиальной миграцией в субэндотелий. При действии повреждающих факторов, таких, как иммунные комплексы, эндотоксин, гранулоци-

ты могут дегранулироваться и освобождать ИЛ-1, ФНО-α, протеолитические ферменты, такие, как эластаза и катепсин, активные фор­мы кислорода (О2-, О2+), что в свою очередь ве­дет к повреждению сосудистой стенки. Этот процесс доминирует при воспалительных реак­циях. Протеолитические ферменты, которые ос­вобождаются из лейкоцитов, в участках воспа­ления вызывают нарушения структуры и функ­ции эндотелия, это является условием развития петехий.

Роль нейтрофилов в модуляции реакций ге­мостаза требует уточнения. С одной стороны, экспрессия тканевого фактора на мембране нейтрофилов происходит либо при длительной стимуляции различными провоспалительными цитокинами, либо после длительного взаимодей­ствия с Р-селектином активированных тромбо­цитов. К этому времени на активированных тром­боцитах уже образуется сгусток крови. С дру­гой стороны, экспериментально доказано моду-

Рис. 29. Участие активных нейтрофилов в повреждении сосудистого эндотелия

Роль лейкоцитов в гемостазе

лирующее воздействие лейкоцитов крови на функцию тромбоцитов при исследовании аг­регации тромбоцитов в цельной крови. Кроме

того, исследования показали возможность сборки на нейтрофилах протромбиназного комплекса.

В последнее время описан феномен агрега­ции лейкоцитов (нейтрофилов) при ишемии тканей. Этот феномен особенно значим для по­вреждения легких при шоке. В развитии гемор­рагического шока он играет ведущую роль. На рис. 30 представлен агрегат из нейтрофилов, сформированный на поверхности сосудистой стенки.

Рис. 30. Агрегат из нейтрофилов, выделенный из сосу­дов легких, в которых формируются агрегаты при развитии респираторного дистресс-синдрома (РДС). Сканирующая электронная микроскопия

Участие моноцитов в свертывании крови

Уникальными свойствами обладают моноци-ты. Это единственные клетки, способные созда­вать на своей поверхности условия для сборки и успешного функционирования всех ферментатив-ных комплексов системы свертывания крови. Стимулированные моноциты экспрессируют око­ло 16 000 сайтов связывания протромбиназного комплекса. Эффективность синтеза тромбина на их поверхности сопоставима с эффективностью синтеза тромбина на поверхности активирован­ных тромбоцитов.

Синтез и экспрессия тканевого фактора, эф­фективно связывающего ф. VIIа, происходит на моноцитах под воздействием различных физио­логических и патологических стимулов, в том числе бактериальных липополисахаридов, факто­ра некроза опухоли, интерлейкина-1, С-реактив-ного белка, иммунных комплексов. Сборка теназ-ного комплекса на моноцитарной мембране - ключевой момент в развитии процесса коагуля­ции. Комплекс тканевой фактор - ф. VIIа подав­ляется ингибитором пути тканевого фактора (ин­гибитором внутреннего пути - ИВП), также син­тезируемым и экспрессируемым моноцитами.

Реакции свертывания крови, протекающие на моноцитарной мембране, усиливаются специфи­ческими для моноцитов механизмами. Фиксиро­ванные на поверхности моноцитов эластаза и ка-тепсин G активируют ф. V до ф. Vа, поэтому ф. V не поступает в кровоток, а остается тут же на мем­бране моноцитов и формирует протромбиназный

комплекс с ф. Ха. Причем этот комплекс защищен от протеолиза активированным протеином С (АПС), поэтому активность протромбиназы на моноцитарной мембране длительно сохраняется на высоком уровне. Помимо ф. Vа, катепсин G активирует ф. Х. В отличие от катепсина G дей­ствие эластазы дозозависимо. В малых концент­рациях она активирует ф. V, а в больших - рас­щепляет ф. Vа. Эластаза, видимо, не обладает спо­собностью инактивировать ф. Ха. Однако воздей­ствие ее высоких концентраций на ф. Х изменяет последний так, что его в дальнейшем невозмож­но активировать.

Другим альтернативным путем, специфич­ным для моноцитов, является активация ф. Х пос­ле его соединения с мембранным рецептором Мас-1 (CDllb/CD18). Связавшись с Мас-1, ф. Ха частично активирует моноциты и вызывает экс­прессию специфического моноцитарного рецеп­тора EPR-1. Комплекс ф. Ха-EPR-l способен эф­фективно активировать протромбин в присут­ствии Са2+ без участия ф. Уа. Таким образом, на поверхности моноцита может собираться полно­ценный протромбиназный комплекс.

Прокоагулянтная активность моноцитов зави­сит от их микроокружения. Коллагены I и IV ти­пов, фибронектин - активные субстраты для ад­гезии моноцитов в отличие от ламинина. Послед­ний адгезирует моноциты в 6-10 раз хуже. Од­нако именно на моноцитах, адгезированных к ламинину, процессы коагуляции развиваются