Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 32 )

Скрининговые тесты на состояние внутренне­го и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны фак­торов-субстратов, кофакторов, ингибиторов кас­када свертывания, а также действие некоторых

лекарственных препаратов или аутоантител. Ос­новным тестом на состояние внутреннего каскада свертывания плазмы является АЧТВ, на состояние внешнего каскада - ПВ. Их диагностическое зна­чение представлено в табл. 17 и на рис. 94.

Несмотря на то что в тестах АЧТВ и ПВ уча­ствует большинство плазменных факторов, дале­ко не во всех случаях при патологии того или иного звена или действии лекарственных препа­ратов эти показатели меняются (табл. 18). Коагу-лограмма - это комплексный анализ по многим тестам, совокупность которых может позволить определить конкретную причину нарушения свер­тывания крови.

Таблица 17

·  Концентрация фибриногена начинает влиять на результаты тестов при снижении ее ниже определенного порога. Как правило, эти тесты не позволяют количественно определить фибриноген или заподозрить уме­ренное снижение его концентрации.

 

Рис. 94. Факторы, влияющие на результаты скрининговых тестов АЧТВ и ПВ. Звездочкой зависимые факторы, на которые влияют антикоагулянты непрямого действия

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 18

Изменение А ЧТВ и ПВ при патологии отдельных компонентов плазменного звена гемостаза

и влиянии некоторых лекарственных средств

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

В названии АЧТВ (иногда его обозначают как активированное парциальное тромбопласти­новое время, АПТВ) слово «частичное», или «пар­циальное», указывает на то, что в тесте использу­ются реагенты, содержащие фосфолипиды, а не тканевые факторы (в этом отличие от ПВ, где используется тканевой тромбопластин). Факто­ры и взаимные влияния некоторых из них на АЧТВ представлены на рис. 95.

АЧТВ используется как скрининговый тест для оценки внутреннего каскада свертывания плазмы, скрининговой диагностики волчаночно­го антикоагулянта и слежения за антикоагулянт-ным действием гепаринов. АЧТВ - более значи­мый тест для первичного выявления патологии,

чем ПВ, так как выявляет относительно часто встречающуюся гемофилию А и В (дефицит фак­торов VIII и IX соответственно) и наличие вол­чаночного антикоагулянта.

Лабораторные условия, влияющие на АЧТВ

Нормальные значения теста АЧТВ зависят от используемых реактивов и приборов. Большое значение имеет преаналитическая стадия: прини­маемые пациентом лекарственные препараты, правильность взятия крови, использованный ан­тикоагулянт, условия хранения и транспортиров­ки пробы и т. д. Охлаждение пробы ведет к акти­вации контактной фазы in vitro. Стабильность

■

109

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Рис. 95. Последовательные и взаимовлияющие реак­ции, определяющие значение активированного частично­го тромбопластинового времени (АЧТВ)

пробы зависит от применяемых пробирок. Поэто­му каждая лаборатория должна нарабатывать собственные нормы. До настоящего времени практически нет системы межлабораторной стандартизации теста АЧТВ, приборная и реа-гентная база этого теста пока не поддаются стан­дартизации. Рекомендуется корректировать нор­мы для каждой серии реактивов. Опытным пу­тем следует удостовериться в качестве АЧТВ-реактивов, которые должны отвечать следую­щим критериям:

•  Иметь одинаковые диапазоны нормальных
значений для разных серий реактивов от од­
ного производителя.

•  Должны выявлять клинически значимое сни­
жение факторов свертывания удлинением
времени образования сгустка (т. е. результа­
ты должны соответствовать клиническим
проявлениям гипокоагуляции).

•  Быть чувствительными к антикоагулянтному
эффекту гепарина, при этом не проявлять
слишком высокой чувствительности при ис­
пользовании гепарина в терапевтической
концентрации.

•  Выявлять наличие волчаночного антикоагу­
лянта, для этого рекомендуется использовать,
в частности, 2 набора с разной чувствитель­
ностью к волчаночному антикоагулянту.

Предпочтительно использовать готовые ре­активы, что уменьшает ошибку оператора.

Время преинкубации в тесте АЧТВ имеет большое значение для выявления патологии ге­мостаза. При коротком времени от момента до­бавления активаторов (каолин и кефалин) до момента внесения СаС12 тест АЧТВ получается достаточно длительным и нестабильным. Опыт показывает, что 30 с преинкубации недостаточ­но, однозначные стабильные результаты гаран­тированно получаются после 600 с преинкуба­ции. Однако такая длительная преинкубация не­технологична. Общепринятой считается преин­кубация 60 с, при которой нестабильность не приводит к искажениям результатов, которые бы значимо влияли на диагностические характери­стики теста.

Тем не менее при дефицитной плазме по од­ному из факторов контактной фазы (XII, XI, пре-калликреин, ВМК), особенно прекалликреину, длительная фаза преинкубации с активаторами создает условия для нивелирования результатов. Только при коротком периоде преинкубации в этих условиях удается выявить дефицит фактора, при 60-минутной преинкубации часто дефицит факторов контакта не выявляется. Результаты будут ложно «нормальными», что ведет к оши­бочному диагнозу.

Диагностическое значение АЧТВ

Укорочение А ЧТВ иногда определяется у боль­ных с тромбофилией. Это может быть связано с ре-зистентностью фактора V к активному протеину С, повышенным уровнем фактора VIII или активи­рованных факторов свертывания. Однако чаще всего укорочение АЧТВ объясняется нарушения­ми работы с кровью на преаналитическом этапе.

Удлинение А ЧТВ происходит при:

•  врожденном или приобретенном дефиците
факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII, прекал-
ликреина, ВМК;

•  снижении активности ф-VIII на фоне болез­
ни Виллебранда;

•  лечении гепарином, гирудином или апроти-
нином (ингибитор контактной фазы коагу­
ляции);

•  присутствии в крови ПДФ, волчаночного
антикоагулянта;

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

•  нарушении функции печени;

•  коагулопатии потребления (ДВС-синдром);

•  тяжелой дисфибриногенемии или афибрино-
генемии.

Важно подчеркнуть (обычно это не учитыва­ется), что при хранении снижается стабильность пробы, особенно от больных, которым вводился гепарин. В результате резко увеличивается вари­ация данных АЧТВ, регистрируемых подряд из одной пробы.

Реактивы, используемые для постановки АЧТВ, не стандартизуются. Поэтому свойства реактивов должны быть известными, лучше пользоваться реактивами от одного производи­теля. Набор реактивов для АЧТВ содержит ак­тиватор контактной фазы и фосфолипиды. СаС12 добавляется в пробу отдельно как стартовый ре­актив. Контактный активатор - это высокодис­персионная суспензия отрицательно заряженных частиц каолина (белая глина) или эллаговая кис­лота, полифенол или сульфатиды (отрицательно заряженные сульфатированные липиды) в смеси с каолином. Фосфолипиды используют или син­тетические, или выделенные из тканей живот­ных (мозг кролика) или из сои. Лучшие результа­ты достигаются при использовании смеси разных фосфолипидов, включая отрицательно заряжен­ный фосфатидилсерин. Вид и концентрация фос­фолипидов - более важный компонент для харак­теристики набора АЧТВ, чем компоненты кон­тактной фазы активации. Стабилизация реакти­ва обеспечивается в первую очередь ионной си­лой раствора и свойствами буферной системы, это во многом влияет на коагуляционные свойства АЧТВ-реактива.

Чувствительность теста А ЧТВ к разным из­менениям гемостаза в значительной мере связана со свойствами используемых в тесте реактивов. Большинство тест-наборов АЧТВ (но не все) чув­ствительно к снижению активности факторов VIII или IX. Однако умеренное снижение активности ф. IХ может не вызывать удлинения АЧТВ при вы­сокой активности ф. VIII, несмотря на наличие ге­моррагических проявлений у пациента. При дефи­ците других факторов чувствительность теста зна­чительно варьирует, однако при остатке фактора <10% нормы АЧТВ во всех случаях удлиняется.

Фактор VIII является острофазным белком, повышается при воспалительных реакциях, трав-

мах. Данный факт необходимо учитывать при ин­терпретации укорочения АЧТВ в этих случаях. АЧТВ - менее чувствительный тест на выявление патологии на общем этапе коагуляции и недоста­точности фибриногена, чем ПВ.

Чувствительность АЧТВ к волчаночному ан­тикоагулянту варьирует в зависимости от реак­тива (от полного отсутствия удлинения АЧТВ до значительного удлинения).

В присутствии ПДФ происходит значитель­ное удлинение АЧТВ (рис. 96). Следует отметить, что ингибирующий эффект зависит от использу­емых реактивов для определения АЧТВ.

Рис. 96. Изменение АЧТВ из-за накопления ПДФ при ле­чении стрептокиназой тромбоза глубоких вен бедра. Уд­линение АЧТВ значительно превысило референтный диа­пазон, Результат нельзя объяснить снижением активности отдельных факторов гемостаза. Эффект связан с прямым действием ПДФ на полимеризацию фибрин-мономеров