Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 43 )

синдрома. F1+2, в отличие от ТАТ, имеют относи­тельно продолжительный период циркуляции в сис­теме кровотока. Состояние гиперкоагуляции мож­но зарегистрировать с помощью как ТАТ, так и F1+2, тогда как состояние гипокоагуляции можно выявить только по уменьшению F1+2. Поэтому оп­ределение F1+2 проводится иногда с целью монито­ринга антикоагулянтов непрямого действия, эффек­тивности профилактического подкожного или внут­ривенного введения гепарина.

Определение F1+2 можно использовать для решения вопроса о назначении/неназначении те­рапевтических вмешательств у пациентов с дефи­цитом антикоагулянтов и при беременности в слу­чае риска возникновения тромбозов (табл. 33).

Фибринопептид А (ФПА, FPA)

ФПА отщепляется от молекулы фибриногена тромбином (рис. 44), поэтому при тромбинемии количество ФПА в плазме увеличивается. Опреде­ление ФПА достаточно давно используется как маркер активации гемостаза. В современных набо­рах используется метод ELISA с моноклональны-ми антителами. ФПА - очень чувствительный тест на потребление фибриногена, его концентрация повышается при различных заболеваниях с тром-

Таблица 33

Примеры решения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии у 3 пациентов с дефицитом антитромбина (референтные значения AT > 80%, F1 +2 < 1,4 нмолъ/л)

Полужирным шрифтом выделены показатели, выходящие за границы принятого в лаборатории референтно­го диапазона.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

боэмболией. Результаты теста очень сильно зави­сят от процедуры взятия крови, даже небольшие отступления от прописанной схемы могут вызвать значительные сдвиги в уровне ФПА в пробе.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

При ряде форм патологии, характеризующихся активацией свертывания крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии), происходит расширение пула фибри­ногена. В норме в крови из пула фибриногена присут­ствует практически только сам фибриноген в коли­честве 1,8-3,5 г/л. Все остальные продукты (рис. 128) находятся в минимальном количестве, которое прак­тически не определяется лабораторными тестами.

При ДВС-синдроме за счет свободного тром­бина происходит постоянный процесс трансформа­ции фибриногена в фибрин с появлением в крови фибринопептидов А и В, накоплением мономеров фибрина. Активация фибринолиза сопровождает­ся повышенным образованием ПДФ. ПДФ взаимо­действуют с фибрин-мономерами, увеличивая ко­личество растворимых фибрин-мономерных комп­лексов (РФМК). РФМК - это фибрин-мономеры и олигомеры, а также их комплексы с ПДФ (рис. 129).

Паракоагуляционные тесты

Для выявления растворимых фибрин-моно­мерных комплексов (РФМК) в КДЛ традицион­но использовали так называемые паракоагуляци-

онные («гельобразующие») тесты - этаноловый и протаминсульфатный. Однако из-за качественной оценки результатов они малоинформативны. Раз­личные модификации протаминсульфатного те­ста с количественным и полуколичественным представлением результата малоточны и плохо воспроизводимы. Протаминсульфат связывается с гепарином, поэтому у больных, получавших ге­парин, протаминсульфатный тест дает отрица­тельный результат. В настоящее время эти тесты можно считать устаревшими.

В последнее время стал активно использо­ваться паракоагуляционный ортофенантролино-вый тест. С помощью ортофенантролинового теста возможно не только качественное, но и ко­личественное определение РФМК. Гепаринотера-пия с содержанием гепарина в плазме крови до концентрации 10 ед/мл не влияет на результаты теста. Ортофенантролиновый тест более чувстви­телен, чем другие паракоагуляционные тесты. Однако при остро протекающих (катастрофичес­ких) формах ДВС с глубокой гипофибриногене-мией показатели паракоагуляционных тестов могут снижаться. Краткая характеристика и ди­агностическое значение представленных выше и дополнительных тестов активации системы гемо­стаза даны в табл. 34.

В табл. 35 суммированы наиболее вероятные изменения лабораторных тестов при некоторых патологических состояниях.

Рис. 128. Пул метаболитов фибриногена в норме. Из

обозначенных продуктов в крови присутствует только сам фибриноген, Все остальные метаболиты находятся в исче-зающе малых количествах

Рис. 129. Пул метаболитов фибриногена при ДВС-син­дроме. Количество фибриногена снижается, появляются продукты деградации фибрина (ПДФ), фибринопептиды (ФПА и ФПВ), растворимые фибрин-мономерные комплек­сы (РФМК), РЭС - ретикулоэндотелиальная система

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 34

Маркеры активации гемостаза

Изменение некоторых показателей активации гемостаза при патологии

Таблица 35

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза

Контроль качества в коагулологии является центральным элементом обеспечения эффектив­ности диагностических исследований. Помимо непосредственного контроля за самой аналити­ческой процедурой, необходимо стандартизо­вать и контролировать взятие и подготовку об­разцов на преаналитическом этапе. Оценка по­лученных данных должна проводиться с учетом состояния пациента, используемых им лекар­ственных препаратов, особенностей подготовки образца на преаналитическом этапе, методики выполнения анализа, используемых инструмен­тов и реактивов. О высокой степени качества и

диагностической эффективности лабораторных исследований можно говорить лишь тогда, ког­да под контролем находится весь процесс от на­значения исследования и взятия биологическо­го материала до получения достоверного резуль­тата. Решающим фактором правильности вы­полнения исследования является проведение все­объемлющего внутрилабораторного контроля качества всех выполняемых тестов. Оптималь­ная система контроля предполагает оценку ка­чества лабораторных исследований на внутри-лабораторном, федеральном и международном уровнях.

Стандартные образцы (калибраторы)

Калибраторы требуются для многих тестов. Часто для практических целей используется све­жая сливная плазма от нескольких (не менее 5, же­лательно более 20) здоровых доноров (пулирован-ная плазма, или пул-плазма). Основой применения пул-плазмы является представление о том, что при смешивании плазмы значительного количества здоровых доноров (в импортных пулах смешива­ется плазма десятков и сотен тысяч здоровых до­норов) активность практически всех факторов ге­мостаза становится средней для данной популяции и принимается за 100%, или 1 Ед/мл.

Тем не менее возможны колебания активнос­ти различных факторов в пул-плазмах, собран­ных в разных регионах. Это связано с нескольки­ми факторами:

•  имеются генетически детерминированные
особенности активности различных факторов
в данной популяции людей;

•  при использовании пула плазмы, набранной
от ограниченного количества доноров (20 и
менее), однонаправленные изменения актив­
ности фактора у нескольких из них могут вли­
ять на результирующую активность фактора
в пуле.

Эти факторы обуславливают необходимость федерального и международного контроля актив­ности различных факторов в пуле. Приготовле­ние пулированной плазмы для коагулологической

диагностики требует соблюдения некоторых ус­ловий:

•  необходимо собрать плазму от достаточного
количества доноров в течение ограниченно­
го времени;

•  пул-плазму необходимо тщательно переме­
шать до однородной массы;

•  рационально хранить ее небольшими порци­
ями;

•  температура хранения должна быть не выше
-40 °С.

Все это часто делает невозможным приготов­ление пул-плазмы в клинико-диагностической лаборатории. Однако у приготовленной на мес­те плазмы есть одно преимущество: активность факторов в ней соответствует средней для попу­ляции, проживающей в данном регионе.

Альтернативой пул-плазме являются коммер­ческие контрольные плазмы, которые готовятся на биологической матрице (лучшие из плазмы че­ловека) путем добавления определенных коли­честв факторов от тестированных доноров, или коммерческие пулированные плазмы, при изго­товлении которых смешивается плазма десятков и даже сотен тысяч доноров. Такие плазмы, как правило, проходят строгий международный кон­троль. В продаже имеются не только нормальные контрольные плазмы, но и плазмы, дефицитные по отдельным факторам.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Обычно на основе калибраторов делается се­рия разведений и строится калибровочная кри­вая. Как правило, для построения калибровочной кривой бывает достаточно 4 разведений. При не­линейной калибровке используют 6 разведений калибратора.

В соответствии с клиническими и аналитичес­кими потребностями предлагаются калибровоч­ные растворы для следующих основных коагуло-логических тестов:

•  калибровочная плазма для установления ак­
тивности протромбина, факторов протром-
бинового комплекса и всех факторов сверты­
вания, определяемых коагуляционными ме­
тодами;

•  калибровочная плазма для колориметричес­
ких методов определения AT, протеина С;