Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 49 )

Патология гемостаза

Таблица 52

Клинические особенности и диагностические признаки болезни Виллебранда (БВ)

вания vWF с GPIb-IX-V за счет мутации после­днего. Это приводит к ускоренной элиминации в первую очередь наиболее высокомолекулярных комплексов vWF из плазмы и диспропорциональ­ному снижению его активности по сравнению с антигеном.

Клиническая характеристика болезни Виллебранда

Основным клиническим проявлением болез­ни Виллебранда является повышенная кровото­чивость при травмах или патологических процес­сах. При болезни Виллебранда страдает функция остановки кровотечения, следовательно, харак­терны первичные кровотечения, начинающиеся сразу после травмы.

Характер и тяжесть геморрагического синд­рома при болезни Виллебранда зависят от фор-

мы заболевания. В целом можно условно выде­лить три варианта:

I вариант. Геморрагический синдром по мик-роциркуляторному типу характерен для 1, 2А, 2В, 2М типов болезни Виллебранда. Типичными яв­ляются кожный гемосиндром в виде экхимозов, петехий, кровотечения из травмированных сли­зистых оболочек, длительные кровотечения из лунок удаленных или выпавших зубов, носовые кровотечения, маточные кровотечения у девочек после начала менструаций, интра - и послеопера­ционные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения из мочевых путей. Менее характерны кровотечения из мест инъек­ций и гематомы тканей после различных травм.

II вариант. Выраженный геморрагический син­дром по смешанному (гематомному и микроцирку-ляторному) типу. Этот вариант характерен для больных тяжелыми формами 1-го и 3-го типов бо-

Патология гемостаза

лезни Виллебранда, клинически напоминает гемо­филию. Первые проявления могут отмечаться в пе­риод новорожденности: кожный гемосиндром, ге­матомы и кровотечения из мест инъекций. У детей и подростков возникают гематомы мягких тканей, кровотечения при травмах слизистой рта, смене зу­бов, кровотечения из ран кожи и слизистых, носо­вые, кишечные кровотечения, кровотечения из мо­чевых путей. После начала менструаций у девочек нередки маточные кровотечения. Кровоизлияния в суставы, так же как и при гемофилии, могут начать­ся на первом году жизни. Эти больные страдают от интра - и послеоперационных кровотечений.

/// вариант. Клиническая картина сходна с та­ковой у больных гемофилией А с аналогичным уровнем фактора VIII: гематомный тип кровоточи­вости, редко сопровождающийся поражением сус­тавов. Для этого варианта болезни Виллебранда характерен кожный гемосиндром в виде гематом, отсроченные (возникающие через несколько часов или дней после наступления травмы) кровотечения при травмах и после операций. Могут возникать посттравматические гематомы мягких тканей.

Осложнения геморрагических проявлений. Наиболее частым проявлением геморрагическо-

го синдрома у детей является хроническая пост­геморрагическая анемия. Артропатии суставов возникают у детей с рецидивирующими гемарт­розами при 3-м типе болезни Виллебранда. Так­же описаны единичные случаи формирования псевдоопухолей у пациентов с болезнью Виллеб­ранда.

Лабораторная диагностика болезни Виллебранда

Диагностика болезни Виллебранда основана на анализе анамнестических, клинических и ла­бораторных данных.

Диагностические критерии болезни Вилле­бранда:

•  Типичный геморрагический синдром.

•  Признаки снижения специфической активно­
сти vWF: vWF:RCo, vWF:RCB, vWF:FVIIIB.

• Для типа 2В типична положительная реакция
агрегации тромбоцитов при использовании
в качестве индуктора ристоцетина в низкой
концентрации.

Дифференциальный диагноз болезни Вилле­бранда представлен в табл. 53.

Дифференциальный диагноз болезни Виллебранда

Таблица 53

Патология гемостаза

Окончание табл. 53

vWF:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWF:RCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф. VIII - фактор коагуляции VIII, А-Д - аутосомно-доминантное, А-Р - аутосомно-рецессивное.

Клинический пример 5

Мальчик, возраст 1 год. Родители обрати­лись по поводу геморрагических проявлений. В анамнезе: с рождения кровотечения из мест инъекции в течение многих часов, останавлива­лись самостоятельно; кровотечения при проре­зывании зубов продолжались до нескольких дней, также останавливались самостоятельно; кровотечение из травмированной уздечки верх­ней губы - в течение суток, остановилось после введения свежезамороженной плазмы. Со слов матери, у ее отца были геморрагические прояв­ления, однако он не обследовался. Анамнез и

клиническая картина не позволяли сделать од­нозначного предположения о диагнозе. Было проведено обследование.

Время кровотечения не определяли. ПТ 99%, АЧТВ 83 с (норма до 43 с), активность ф. VIII 1,5%, активность ф. IХ 55%, ристоцетин-кофакторная активность <3%, агрегация тромбоцитов с аггри-стином отсутствует; агрегация с АДФ, коллаге­ном и адреналином - нормальная.

Ребенку был выставлен диагноз: болезнь Вил-лебранда, тип 3. В дальнейшем гемостатическая терапия препаратами, содержащими фактор Виллебранда, позволила останавливать крово­течения.

Патология гемостаза

Группа крови 1(0) 2 (А) 3(В) 4(АВ)

Болезнь Виллебранда часто сопровождает­ся изменениями гемостаза, клинически схожи­ми с проявлениями гемофилии А, это связано с тем, что vWF является в плазме носителем фактора VIII. При болезни Виллебранда часто снижены как vWF, так и ф. VIII. При гемофи­лии А уровень ф. VIII снижен, a vWF нормаль­ный (рис. 133).

В табл. 54 представлены изменения основных коагулологических тестов у пациентов с болезнью Виллебранда (тип 1) по сравнению с больными гемофилией А с геморрагическими проявления­ми и при передозировке непрямыми антикоагу­лянтами (дефиците витамина К).

Таблица 54

Изменение коагулограммы при заболеваниях, сопровождающихся геморрагиями

Алгоритм диагностики болезни Виллебранда

Необходимый минимум обследования: время кровотечения, количество тромбоцитов, ПВ,

АЧТВ, агрегация, индуцированная ристоцети-ном, ристомицин-кофакторная активность фак­тора Виллебранда.

При снижении vWF:RCo следует определить антиген фактора Виллебранда (vWF:Ag), рассчи­тать отношение vWF:RCo/vWF:Ag.

При подозрении на тип 2В требуется выпол­нить индуцированную агрегацию с низкими до­зами ристоцетина, а при подозрении на тип 2N - определить vWF:F. VIIIB.

В дальнейшем для типирования формы болез­ни Виллебранда следует провести тесты в соответ­ствии с табл. 55.

Соотношение активности фактора Виллебранда и группы крови

Исследования активности и антигена фактора Виллебранда у здоровых лиц показали, что vWF:RCo и vWF:Ag в целом не одинаковы у людей с разными группами крови. У лиц с 1 - й группой име­ет место наиболее низкое содержание фактора Вил­лебранда. Ниже приведены нормы vWF:Ag в зави­симости от группы крови, рекомендованные Все­мирной ассоциацией тромбоза и гемостаза.

Нормальное содержание vWF:Ag

36-157 49-234 57-241 64-238

Рис. 133. Комплекс ф.VIII—vWF определяется синтезом фактора VIII на основе информации в Х-хромосоме и синтезом vWF, программированном в 12-й хромосоме. Гемофилия А зависит от мутации в Х-хромосоме, болезнь Виллебранда - от мутации в 12-й хромосоме

Патология гемостаза

Дифференциальный диагноз форм болезни Виллебранда

Таблица 55

80% лиц с диагностированной лабораторно БВ имеют 0 группу крови. У людей с не первой группой крови риск венозного тромбоза и ИБС примерно в 2 раза выше по сравнению с лицами с 1-й группой крови. Среди лиц с постоянно увели­ченным содержанием ф. VIII более чем 150% по сравнению со средним показателем по популяции риск этих осложнений в 5 раз выше.

Лечение болезни Виллебранда

При рассмотрении вопроса о лечении болезни Виллебранда надо понимать, что речь идет о тера­пии или профилактике проявлений болезни. Гемо-статические препараты можно разделить на 2 боль­шие группы - специфические гемостатические пре­параты, повышающие активность vWF в крови, и неспецифические гемостатические препараты.

Патология гемостаза

Специфическая гемостатическая терапия (ДДАВП, концентраты фактора Виллебранда). Десмопрессин (1-дезамино-8D-аргинин-вазопрес-син, ДДАВП) - синтетический аналог антидиу­ретического гормона вазопрессина, стимулирует высвобождение vWF из депо, что приводит к по­вышению его концентрации в плазме. Наиболее эффективно применение ДДАВП при 1-м типе болезни Виллебранда, возможен эффект при типе 2А болезни Виллебранда. Во всех осталь­ных случаях показано применение препаратов vWF. Наиболее рационально использование очищенных, вирус-инактивированных концент­ратов ф. VIII+vWF.

Неспецифические гемо статические препара­ты. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-амино-капроновая кислота, трансэкзамовая кислота - могут применяться внутривенно, перорально или местно.