Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 58 )

Антифосфолипидный синдром сопровожда­ется присутствием в сыворотке аутоантител классов IgM, IgA и IgG. Это поликлональные антитела, которые связываются с кардиолипи-ном клеточных мембран тромбоцитов и эндо-телиальных клеток, поэтому получили название кардиолипиновых антител. Связывание антител на поверхности эндотелиальных клеток приво­дит к активации эндотелия. В результате про­исходит гиперэкспрессия клеточных молекул адгезии, увеличивается адгезия моноцитов к эндотелию, повышается прокоагулянтная ак­тивность эндотелия, индуцируется апоптоз эн-

Рис. 140 (А, Б, В). Анти­фосфолипидный синд­ром. Всгскулопатии с окк-люзивными и тромботичес-кими поражениями вен и артерий

Рис. 141. Структурная организация (А) и функцио­нальное взаимодействие (Б) β2-гликопротеина 1 с фосфолипидной мембраной. β2-GPl - высокоглики-рованный одноцепочечный белок (250 кДа), состоящий из 5 доменов и 326 аминокислот

Патология гемостаза

дотелиоцитов. Патогенез развития тромбоза при АФС изучен недостаточно. Возможно, ан-тифосфолипидные антитела снижают анти-тромботический потенциал эндотелия за счет уменьшения экспрессии тромбомодулина (ТМ), снижения синтеза простациклина (ПГI2), ткане­вого активатора плазминогена и гепарина; по­вышают экспрессию тканевого фактора и ин­гибитора активатора плазминогена. У больных с АФС выявлено снижение активности АТIII, протеина С, свободного протеина S, активация тромбоцитов. Мишенью для антител к кардио-липину могут явиться белки, экспрессированные на мембранах эндотелиальных клеток, такие, как рецепторы протеина С, протеина S, тромбомо-дулин. При этом повышается резистентность к активированному протеину С (РАПС). Появле­ние антител могут индуцировать лекарственные препараты (фенитоин, хинин, гидралазин, про-каинамид, фенотиазины, α-интерферон, кока­ин), бактериальные и вирусные инфекции, опу­холи, частые аборты, другие повреждающие факторы. Очень часто кардиолипиновые анти-

Клинический пример 14

Больной 13 лет. Заболевание началось остро. Без видимых провоцирующих обстоятельств лет­ним вечером ребенок почувствовал тяжесть в об­ласти правой ноги. Семейный анамнез по тром-бофилии не отягощен.

Обследование показало наличие тромбоза подколенной, глубокой бедренной и подвздош­ной вены справа.

Коагулологическое обследование: незначитель­ная тромбоцитопения 116 х 109/л, ПВ 16 с (норма), тромбиновое время 15с (норма 15-20 с), фибрино­ген 4,5 г/л, АТШ 100%, протеин С 95%, протеин S

тела появляются при ревматических заболева­ниях, системных коллагенозах, аутоиммунных эндокринных заболеваниях.

Лабораторная диагностика антифосфолипид-ного синдрома была описана выше.

Лечение АФС включает использование кортикостероидов, таких, как метилпреднизо-лон, непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов или гепарина и плазмаферез. Лабораторный контроль за непрямыми антикоагулянтами у та­ких больных затруднен, так как используемый тромбопластин часто чувствителен к волча-ночным антикоагулянтам.

Не все случаи АФС сопровождаются лабора­торными признаками наличия волчаночного антикоагулянта. В то же время более чем в 20% случаев присутствия волчаночных антител в плаз­ме крови может не быть лабораторных данных за АФС. АФС встречается у 5-15% лиц с веноз­ными тромбозами. Риск тромбоза у лиц с волча-ночным антикоагулянтом в 9 раз выше, чем в среднем в популяции.

110%, АЧТВ 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф. IХ 68%, ф. ХI 80%, ф. ХII 96%, ф. VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт поло­жительный.

Был сделан вывод о тромбозе вследствие раз­вившегося волчаночного антикоагулянта. Имму­нологическое обследование подтвердило наличие первичного антифосфолипидного синдрома. Проводилось продолжительное лечение антифос­фолипидного синдрома, длительно назначались антикоагулянты с MHO около 2 и терапия Дет-ралексом. Рецидивов тромбозов не было, тром-бированная вена реканализировалась через год.

Приобретенные состояния, предрасполагающие к развитию тромбозов. Аутоиммунные заболевания

Пациенты с аутоиммунными заболевания­ми имеют повышенный риск развития тромбо­за. Механизм этого явления изучен недостаточ­но. Возможно, явления микроваскулита и мик­ротромбозов, связанные с аутоиммунными за­болеваниями, играют роль в патогенезе тром-бофилии.

Злокачественные заболевания

Злокачественные заболевания и их химиотера­пия, в частности L-аспарагиназа, преднизолон, хорошо известны как факторы, предрасполагаю­щие к развитию тромбозов, в том числе у детей. Врожденные факторы развития тромбоза и внут­ривенные катетеры, устанавливаемые для дли­тельной терапии - дополнительные факторы рис­ка патологического тромбогенеза при злокаче­ственных новообразованиях.

Патология гемостаза

Клинический пример 15

Больная 43 лет.

Диагноз: полипоз матки. Направляется на оперативное лечение.

Коагулологическое обследование: АЧТВ 31 с (норма 35-45 с), ПИ 87%, ТВ 25 с (норма 28-30 с), фибриноген 7,3 г/л, РФМК 11 мг/дл (норма до 4 мг/дд), лизис эуглобулиновой фракции >250 мин (норма 140-240 мин).

Заключение: на фоне значительного гипофиб-
ринолиза ускорение протромбинообразования по
внутреннему пути. Тромбинемия. Снижение фиб-
ринолитической активности. Состояние гиперко­
агуляции.

На гистологическом исследовании - злокаче­ственная опухоль.

Нефротический синдром

Риск тромбоза при нефротическом синдроме довольно высок. Частота тромбоэмболических осложнений у детей достигает 28%, у взрослых может быть выше. Наиболее часто при нефроти­ческом синдроме поражаются почечные вены. Кроме того, описаны поражения артерий и вен

Клинический пример 16

Больная, возраст 51 год. Находится в отделе­нии гемодиализа.

Диагноз: нефротический синдром. Повторные тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Про­водилась гепаринотерапия 10 000 ед/сут, отмене­на 2 дня назад.

Коагулологическое обследование: тромбоци­ты 300 х 109/л, СОЭ 45 мм/ч, АЧТВ 29 с (норма

других регионов сосудистого русла. Механизм тромбофилии, связанной с нефротическим синд­ромом, изучается. По-видимому, повышение при воспалении некоторых прокоагулянтов, таких, как фибриноген, и потеря низкомолекулярных белков, например АТIII, играют определенную роль. Наи­более часто тромбозы возникают в течение пер­вых трех месяцев после установления диагноза.

35-45 с), ПИ 98%, ТВ 32 с (норма 28-30 с), фиб­риноген 4,1 г/л, лизис эуглобулиновой фракции >250 мин (норма 140-240 мин), агрегация с АДФ 100%.

Заключение: нарушение (ускорение) протром­бинообразования по внутреннему пути. Сниже­ние фибринолитической активности. Резкое уси­ление агрегационных свойств тромбоцитов. Со­стояние гиперкоагуляции.

Прием оральных контрацептивов

Эстроген-содержащие оральные контрацеп­тивы, применяемые для регуляции менструально­го цикла, являются фактором риска развития тромбозов. Выявлены следующие изменения ге­мостаза у женщин, принимающих эстрогены:

•  Относительно низкое содержание свободно­
го протеина S и антитромбина, однако, как
правило, в пределах нормы.

•  Некоторое повышение факторов II, VII, VIII,
XII и фибриногена, но тоже в пределах нормы.

•  Приобретенное повышение резистентности к
протеину С, без мутации ф. V Лейдена.

•  Повышение активности фибринолиза.
Учитывая все перечисленные изменения,

нельзя сделать однозначного вывода о механизме развития протромботического состояния при при-

еме эстроген-содержащих препаратов. Тем не ме­нее прием оральных контрацептивов у взрослых повышает риск тромбоза приблизительно в 4 раза, а при наличии врожденных факторов, таких, как ф. V Лейден и мутация протромбина 20210 - в 35 и 16 раз соответственно.

Инфекции

Описаны тромботические осложнения при ветряной оспе в виде ДВС, фульминантной пур­пуры и различных тромбозов. В основе патоге­неза этих осложнений лежит образование специ­фических антител к протеину S. Определенный вклад вносит волчаночный антикоагулянт. ВИЧ-инфекция также может проявляться тромбозами различной локализации.

Патология гемостаза

Гнойный тромбофлебит внутренней ярем­ной вены, или синдром Лемьера. - редкое про­явление тромбозов у детей, однако тромбоэмбо-лические осложнения и смертность около 20% требуют своевременно распознавать это заболе­вание.

Гипофибринолиз

Недостаточность фибринолиза может быть связана с:

•  Дефицитом тканевого активатора плазмино-
гена (t-PA), урокиназы (u-РА) или плазмино-
гена.

•  Нарушением освобождения t-PA из эндоте­
лия (дефект синтеза или пула хранения).

•  Повышенной концентрацией α-антиплазми-
на или PAI-1.

•  Дефицитом факторов контактной активации -
ф. ХП, прекалликреина, высокомолекулярного
кининогена, что сопровождается недостаточ­
ной активацией и-РА.

Встречается (достаточно редко) врожденный гипофибринолиз, связанный с мутацией фибри­на, у которого утеряна способность стимулиро­вать t-PA-зависимую активацию плазминогена. Этиологическая значимость этого фактора дис­кутируется. До настоящего времени отсутствуют серьезные клинические наблюдения, подтвержда­ющие значение гипофибринолиза в развитии па­тологического тромбообразования.

Лечение тромбозов

Основная терапия тромбозов включает при­менение антикоагулянтов.

Антикоагулянты делятся на прямые и непря­мые, или антагонисты витамина К.

Прямые антикоагулянты. Гепарин

Как правило, антикоагулянтную терапию начинают с применения гепарина. Это позволяет быстро создать необходимый антикоагуляцион-ный потенциал и блокировать патологическое тромбообразование. При наличии данных за де­фицит AT совместно с гепаринотерапией рацио­нально использовать свежезамороженную плаз­му (СЗП) или концентраты АТIII. В настоящее