Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 47 )

Исследования активности ингибитора и те­ста восстановления проводятся по схеме, ана­логичной схеме у больных гемофилией А. Од­нако при проведении теста восстановления не­обходимо учитывать более длительный период полувыведения. Соответственно взятие матери­ала будет проводиться по схеме: до введения, через 15-30 минут после введения, через 12, 24, 48 и 72 часа.

Дефицит фактора XI

Дефицит фактора XI (ранее заболевание оп­ределялось как гемофилия С) - геморрагичес­кое заболевание, возникающее из-за дефекта гена фактора XI. Дефицит фактора XI переда­ется как аутосомно-рецессивный признак. Это заболевание достаточно часто встречается в популяции евреев-ашкенази, среди которых го­мозиготное носительство составляет от 0,1 до 0,3%, а гетерозиготное - от 5,5 до 11%. В дру­гих группах людей описаны лишь спорадичес­кие случаи. Клинически дефицит ф. ХI значи­тельно отличается от гемофилии А и В, вслед­ствие этого термин «гемофилия С» исключен из классификации. У больных с гомозиготной формой заболевания активность ф. ХI в крови составляет от 0 до 15%, у гетерозиготных носи­телей - от 25 до 70%о.

При дефиците ф. ХI имеется умеренно выра­женный геморрагический синдром в виде боль­шого количества кожных геморрагических эле­ментов, носовых, маточных кровотечений, дли­тельных кровотечений после хирургических вме­шательств, кровотечений после удаления зуба или тонзиллэктомии. В каждом конкретном случае трудно предсказать, как больной среагирует на хирургическое вмешательство. Тяжесть геморра­гического синдрома может не коррелировать с активностью ф. ХI в крови. Клинические прояв­ления возникают при остаточной активности ф. ХI менее 30%, однако возможны минимальные

Патология гемостаза

проявления у гетерозиготных носителей с актив­ностью ф. ХI между 50 и 70%.

Лечение. Для лечения геморрагических прояв­лений при дефиците ф. ХI используется свежезамо­роженная плазма. Разработаны и концентрирован­ные очищенные препараты ф. ХI, которые приме­няются в некоторых странах.

Лабораторная диагностика дефицита ф. ХI основана на проведении стандартных тестов ко-агулограммы и на определении активности ф. ХI в плазме (табл. 42).

Таблица 42

Изменения лабораторных показателей при дефиците ф. Х1

Врожденный дефицит фактора VII (гипопроконвертинемия)

Геморрагическое заболевание, возникаю­щее вследствие дефицита активности ф. VII в плазме (гипопроконвертинемия), передается как аутосомно-рецессивный признак. Литера­турных данных о распространенности этого заболевания практически нет, что, вероятно, связано с отсутствием клинических проявлений у многих пациентов с уровнем активности ф. VII выше 5%. При тяжелой форме с активностью ф. VII ниже 3% геморрагический синдром похож на проявления у больных тяжелой формой ге­мофилии А, включая эпизоды гемартрозов. Первые проявления могут возникать сразу пос­ле рождения: кровотечения из пупочного кана­тика, пупочной ранки, кефалогематомы, внут­ричерепные гематомы. В дальнейшем характер­ны кожные геморрагические проявления в виде множественных гематом и экхимозов, носовые, маточные кровотечения, длительные кровоте­чения после травм и хирургических процедур. Реже встречаются гематомы мягких тканей. Тяжесть геморрагических проявлений коррели-

рует с активностью ф. VII. С целью коррекции гемостаза при дефиците ф. VII может вводить­ся свежезамороженная плазма, концентраты факторов протромбинового комплекса. Имеет­ся очищенный концентрат ф. VII.

Лабораторная диагностика дефицита ф. VII основана на изменении стандартных тестов коа-гулограммы и на определении активности ф. VII (табл. 43).

Таблица 43

Изменения лабораторных показателей при дефиците ф. VII

Дефицит фактора X (болезнь Стюарта-Прауэра)

Болезнь Стюарта-Прауэра - редкое геморра­гическое заболевание, вызванное дефицитом ак­тивности ф. Х. Имеются немногочисленные лите­ратурные описания этого заболевания. Болезнь Стюарта-Прауэра передается как аутосомно-ре­цессивный признак. Наследственный дефицит ф. Х встречается в популяциях с частыми род­ственными браками. Клинические проявления имеются в основном у гомозиготных носителей, у которых активность ф. Х составляет около 1%. Реже у гомозигот может быть активность до 25%. Тяжесть заболевания коррелирует с активностью ф. Х в крови. При тяжелой форме заболевания проявления сходны с таковыми при тяжелой ге­мофилии: гемартрозы, гематомы мягких тканей, кровотечения из ран слизистых, тяжелые после­операционные кровотечения. Очень характерны для тяжелого врожденного дефицита ф. Х внут­ричерепные кровоизлияния сразу после рождения и на первом году жизни, когда диагноз еще неиз­вестен. Часто эти эпизоды заканчиваются гибе­лью ребенка.

Геморрагические проявления при болезни Стюарта-Прауэра купируются применением све-

>•--■ •••■•:..;:,..,•'

Патология гемостаза

жезамороженной плазмы или концентратов фак­торов протромбинового комплекса.

Лабораторная диагностика дефицита ф. Х основана на изменении стандартных тестов ко-агулограммы и определении активности ф. Х (табл. 44).

Таблица 44

Изменения лабораторных показателей при дефиците ф. Х

Клинический пример 4

Мальчик 3 мес. Родители обратились с жалоба­ми на кожный геморрагический синдром в виде си­няков в области груди и спины, кровотечение из сса­дины слизистой рта в течение 3 суток. Кровотечения из мест инъекции после прививок не было. Проявле­ний кровоточивости в семейном анамнезе также не отмечалось. Родители состоят в родственном браке (троюродные брат и сестра). У ребенка есть старшая сестра, не страдающая кровоточивостью.

При осмотре: состояние средней тяжести за счет геморрагических проявлений. Изменений со стороны внутренних органов не выявили.

Проведен коагулологический скрининг: время кровотечения нормальное, количество тромбоцитов 399 х 107л. АЧТВ 101с (норма 28-43 с), ПВ значи-

тельно удлинено (не определяется), агрегация тром­боцитов с АДФ, коллагеном, адреналином и аггрис-тином нормальная. У ребенка была заподозрена по­здняя форма геморрагической болезни новорожден­ных, проведено лечение концентратом факторов протромбинового комплекса и витамином К. Кро­вотечение было остановлено. Однако для уточне­ния диагноза была исследована активность факто­ров свертывания крови. Выявили: ф. VIII 120%, ф. IХ 91%, ф. VII 71,8%, ф. II 102%, ф. V 113%, ф. Х <0,5%, фибриноген 4,3 г/л, фактор Виллебранда 85%.

Ребенку был установлен диагноз: врожден­ный дефицит ф. Х, в дальнейшем подтвержден­ный генетическим анализом. Профилактическое введение концентрата протромбинового комп­лекса 1 раз в неделю в дальнейшем позволило избежать тяжелых геморрагических проявлений.

Дефицит фактора V (гипопроакцелеринемия, или парагемофилия)

Наследственный дефицит ф. V - редкое аутосом-но-рецессивное геморрагическое заболевание, для которого характерна умеренная или легкая крово­точивость по гематомному типу: послеоперацион­ные и посттравматические кровотечения, гематомы мягких тканей, послеродовые кровотечения, менор-рагии, эпистаксис, редко бывают гемартрозы. У но­ворожденных возможны внутричерепные гематомы.

У гомозиготных носителей активность ф. V, как правило, находится в пределах до 10%. Корреляция клинических проявлений и уровня активности ф. V в крови невысокая. Однако имеются данные, что геморрагические проявления при гомозиготном де­фиците ф. V коррелируют с активностью ф. Vв тром­боцитах, а этот показатель не всегда страдает при

дефиците плазменного ф. V. Для гемостатической помощи применяют свежезамороженную плазму. Лабораторная диагностика дефицита ф. V ос­нована на изменении стандартных тестов коагуло-граммы и определении активности ф. V (табл. 45).

Таблица 45

Изменения лабораторных показателей при дефиците ф. V

Патология гемостаза

Дефицит фактора II (гипопротромбинемия)

Наследственный дефицит протромбина - чрезвычайно редко встречающееся геморрагичес­кое заболевание, связанное с мутацией гена ф. II. Различают гипо- и диспротромбинемии. Заболе­вание передается аутосомно-рецессивным путем.

Основные проявления - кожный гемосиндром в виде гематом и экхимозов, эпистаксис, маточные кровотечения, тяжелые кровотечения после хирур­гических вмешательств. Гемартрозы редки. Тяжесть геморрагического синдрома, как правило, соответ­ствует уровню активности ф. II в крови. Пациенты с активностью протромбина менее 2% не описаны. Видимо, такой дефект не совместим с жизнью.

Лабораторная диагностика дефицита ф. II ос­нована на проведении стандартных тестов коагуло-граммы и на определении активности ф. II (табл. 46).

Таблица 46

Изменения лабораторных показателей при дефиците ф. П

Афибриногенемия, гипофибриногенемия и дисфибриногенемия

Наследственные количественные и качественные нарушения фибриногена, приводящие к развитию геморрагических или тромботических состояний, встречаются достаточно часто. В этом разделе ко­ротко представлены геморрагические заболевания, связанные с нарушением синтеза фибриногена.

Афибриногенемия - редкое аутосомно-рецес-сивное заболевание, которое проявляется часты­ми клинически значимыми кровотечениями, в том числе кровотечениями из пуповинного остатка, гемартрозами, кровоизлияниями в мозг, форми­рованием гематом мягких тканей, выраженным кожным гемосиндромом, кровотечениями из сли­зистых. Отсутствие фибриногена плазмы не все­гда сочетается с дефицитом фибриногена ос-гра­нул тромбоцитов, поэтому тромбоцитарный тромб может формироваться.