Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 25 )

Влияние физической нагрузки и эмоционального стресса

Физическая нагрузка и эмоциональные пере­живания сопровождаются изменениями плазмен­ного гемостаза, фибринолиза и функции тромбо­цитов. После серии приседаний содержание в плазме фактора Виллебранда (vWF:Ag) увеличи­вается до 50%о, у спортсменов после бега на 10 км содержание ф. VIII повышается на 60%, vWF - примерно в 3 раза, что приводит к укорочению АЧТВ. Активация фибринолиза после физичес­кой нагрузки связана с повышением в плазме тка­невого активатора плазминогена (t-PA). Анало­гичные изменения наблюдаются у пациентов, пе­ренесших эмоциональный стресс.

Влияние факторов преаналитического этапа на показатели плазменного гемостаза представ­лено в табл. 10.

Влияние пищи на показатели гемостаза

Практика показывает, что исследование ге­мостаза необязательно проводить натощак. Лег­кий завтрак без жира даже показан перед взяти­ем крови на исследование гемостаза.

Характер пищи после длительного периода голодания оказывает влияние на показатели плаз­менного гемостаза и фибринолиза.

Жирное мясо уменьшает фибринолитическую активность, в то же время бесхолестериновая ди­ета способствует повышению фибринолитичес-кой активности крови.

Фрукты и зеленые овощи в большом количе­стве способствуют активации фибринолиза в ос­новном за счет уменьшения ингибитора актива­тора плазминогена (PAI-1).

Рыбная диета в течение нескольких недель сопровождается уменьшением количества и агре­гации тромбоцитов, а также снижением фибри­нолиза. Уменьшение агрегации тромбоцитов объясняется увеличением в их мембране полине­насыщенных жирных кислот, которыми богата рыба и морепродукты.

Витамин С, витамин Е, лук и чеснок могут вызвать нарушения агрегации тромбоцитов.

Витамин К в организме человека частично синтезируется микрофлорой кишечника, частич­но поступает с пищевыми продуктами. Несмотря на то что при применении per os антибиотиков

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Влияние различных факторов преаналитического этапа на результаты коагулологических исследований

Таблица 10

Преаналитические факторы	Влияние
Время суток	Снижение содержания факторов свертывания и повышение уровня PAI-1 в ночное время
Прием пероральных контрацептивов	Повышение активности большинства факторов свертывания, агрегации тромбоцитов, снижение уровня AT
Длительный стаз (более 3 мин)	Увеличение фибринолитической активности, укорочение АЧТВ, ПВ, ТВ, повышение уровня фибриногена, AT
Стресс, физическая нагрузка	Повышение фибринолитической активности (уровня t-PA), укорочение АЧТВ, активация фактора VIII, увеличение vWF
Положение тела	В положении стоя происходит относительное увеличение содержания факторов свертывания
Температура +18... +24 °С в течение 8 часов	Снижение активности факторов VIII, V и IX (удлинение АЧТВ)
Температура +4 °С	Увеличение активности факторов VII, XI и XII

широкого спектра могут возникнуть кровотече­ния из-за недостатка витамин-К-зависимых фак­торов, тем не менее для организма важен и пище­вой витамин К. Витамин К в больших концент­рациях содержится в овощах (шпинате, кабачках), злаках и печени. ПТ может стать патологически удлиненным, если полностью заменить в пище хлеб на помидоры, которые не содержат витами­на К. У больных, принимающих непрямые анти­коагулянты, исключительно овощная диета в больших количествах требует дополнительной корректировки антикоагулянтного потенциала крови по ПТ. Если такую коррекцию проводить, то овощная диета не будет доставлять особых проблем пациентам, принимающим непрямые ан­тикоагулянты.

Алкоголь влияет на показатели системы гемо­стаза в зависимости от дозы. После приема алко­голя наблюдается уменьшение антитромбина и фибриногена, повышение ингибитора активато­ра плазминогена и уменьшение времени крово­течения. Хронический алкоголизм сопровожда­ется уменьшением количества тромбоцитов и на­рушением их агрегации, которые однако доста­точно быстро восстанавливаются после выхода из запоя.

Кофе даже после 5 чашек не влияет на пока­затели свертывания крови. Большие дозы кофеи­на повышают количество t-PA и уменьшают ак­тивность PAI-1.

Курение приводит к увеличению агрегации тромбоцитов и их адгезии, повышению β-тром-боглобулина, t-PA, активности PAI-1 и фибрино­гена, снижению ф. VII.

Кокаин в большой дозе может вызвать на­столько сильную активацию и агрегацию тром­боцитов, что это перерастает в тяжелую тромбо-цитопению и ДВС-синдром.

Интерферирующие лекарственные препараты

Оральные контрацептивы повышают актив­ность большинства факторов плазменного гемо­стаза, увеличивают агрегацию тромбоцитов и снижают уровень протеина С и протеина S. Как правило, сами оральные контрацептивы не вы­зывают клинических проявлений патологии гемо­стаза, но они резко увеличивают вероятность тромбозов при наличии наследственных или при­обретенных риск-факторов тромбофилий.

Валъпроиковая кислота (используется в пре­паратах для лечения эпилепсии) может вызвать тромбоцитопению, уменьшение уровня фибрино­гена, состояние, имитирующее болезнь Виллеб-ранда II типа.

Аспарагиназа (препарат для лечения лимфо-бластных лейкозов) может приводить к снижению фибриногена, уменьшению антитромбина, про­теинов С и S, витамин-К-зависимых факторов, снижению плазминогена.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

 

Антибиотики широкого спектра действия могут привести к различным отклонениям в по­казателях гемостаза. Принимаемые внутрь анти­биотики вызывают дефицит витамина К в орга­низме за счет подавления активности бактериаль­ной микрофлоры. После назначения высокой дозы пенициллина наблюдалась тромбоцитопе-ния, нарушения функций тромбоцитов, удлине­ние тромбинового времени.

Анальгетики (нестероидные противовоспали­тельные, антиревматоидные, жаропонижающие препараты), содержащие ацетилсалициловую кислоту, влияют на функцию тромбоцитов. Нео­братимое ингибирование циклооксигеназы вызы­вает подавление, вплоть до полного отсутствия, адгезии тромбоцитов. Другие анальгетики (индо-метацин, фенилбутазон, диклофенак) подавляют агрегацию тромбоцитов в меньшей степени, чем аспирин.

Подбор антикоагулянтов

Материалом для коагулологических исследо­ваний является плазма (рис. 69).

Для получения плазмы или крови для лабо­раторных исследований используют противосвер-тывающие вещества (табл. 11). Согласно стандар­ту для производителей DIN ISO Standard 6710 коммерческие пробирки с антикоагулянтом ме­тятся цветом крышки: пробирки с ЭДТА закры­ты крышкой светло-лилового (лаванды) цвета, пробирки с гепарином - зеленой, пробирки с цит­ратом - синей крышкой.

Трехзамещенный цитрат натрия обладает специфической способностью стабилизировать

Рис. 69. Получение фракций крови для проведения ко­агулологических исследований

лабильные факторы свертывания (V и VIII). Цит­ратная плазма, обогащенная тромбоцитами, ис­пользуется для изучения их агрегации. В связи с этим цитрат натрия является антикоагулянтом выбора для коагулологических исследований. В соответствии с рекомендацией ВОЗ концентра­ция цитрата должна быть 109 ммоль.

Кровь смешивают с 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. На этом этапе могут быть допущены три ошибки.

Первая ошибка - неточность приготовления раствора стабилизатора. Важно учесть, что трех­замещенный 5,5-водный цитрат натрия готовится в концентрации 3,8% (0,11 моль), а 2-водный - в кон­центрации 3,2%) (0,11 моль). Американский Коми­тет Стандартизации Клинических Лабораторий

Применение и механизм действия антикоагулянтов

Таблица 11

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

рекомендует для коагулологических исследовании буферный раствор 3,2% цитрата. Забуферивание ан­тикоагулянта способствует большей стабилизации лабильных факторов свертывания. Хранение ра­створа цитрата допускается в течение 1 недели при +2...+8 °С. Более длительное хранение приводит к бактериальному загрязнению и снижению концен­трации цитрата натрия.

Вторая ошибка связана с тем, что нарушает­ся принятое соотношение крови и раствора цит­рата (9:1), поскольку раствор цитрата остается в плазме и не проникает в клетки крови. Считает-

ся, что в пределах разведения крови цитратом 9:1 и 12:1 практически нет различий в результатах коагулологических тестов. Большее количество антикоагулянта по отношению к плазме может вызвать удлинение ПВ и АЧТВ (рис. 70).

Такая ситуация может возникнуть, когда в приготовленную заранее пробирку с цитратом набрано слишком мало крови (рис. 71).

Аналогичная ситуация возникает при раз­ном гематокрите (рис. 72): гематокрит в преде­лах между 0,25-0,55 (25-55%) несущественно вли­яет на результаты, при гематокрите свыше 60%

Рис. 70. Влияние разведе­ния крови антикоагулян­том на протромбиновый тест (ПТ) и активированное частичное тромбопластино-вое время (АЧТВ), Разведе­ние крови антикоагулянтом сопровождается удлинени­ем ПВ (снижение ПТ) и АЧТВ, при разведении меньшем, чем 8:1, это приводит к ре­гистрации ложноположи-тельного результата

Рис. 71. Взято недостаточное количество крови в ан­тикоагулянт - типичная преаналитическая ошибка. Боль­шее количество антикоагулянта по отношению к плазме может вызвать значительное изменение показателей ко-агулограммы