Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 16 )

Наиболее эффективно AT «работает» в токе крови. В составе протромбиназного комплекса (рис. 41), содержащем также фосфолипиды, Са и ф. Vа, фактор Ха лучше защищен от ингибирова-ния комплексом АТ-гепарин.

Рис. 50. Эффект нефракционированного гепарина

(молекулярная масса до 30 кДа) по стабилизации комп­лекса тромбин-антитромбин и низкомолекулярного гепа­рина (молекулярная масса 3 кДа), предпочтительно влия­ющего в качестве кофактора на образование комплекса фактор Ха - антитромбин, ТАТ - тромбин-антитромбино-вый комплекс

Плазменные белки гемостаза

Гепарин и НМГ широко используются для про­филактики и лечения тромбозов.

Антикоагулянтное действие гепарина можно быстро и обратимо снять внутривенным введени­ем протаминсульфата - основного белка, содер­жащегося в сперме рыб и ковалентно связываю­щегося с гепарином. Гепарин, помимо активации AT, обладает дополнительными антикоагулянтны-ми эффектами. Очень важной функцией является нейтрализация гепарином тромбоцитарного фак­тора 4, который освобождается из а-гранул, а так­же стимуляция гепарином освобождения из сосу­дистой стенки ингибитора внешнего пути (TFPI) и кофактора гепарина П.

Серьезным осложнением гепаринотерапии может быть развитие гепариновой тромбоцито-пении и рикошетных тромбозов (см. раздел «Тромбоцитопения, вызванная гепарином»).

Комплекс тромбин-антитромбин

Продукт взаимодействия тромбина и AT (ТАТ) - неактивный комплекс, в нем тромбин и AT быстро теряют свою активность. ТАТ удаля­ется из системы циркуляции печенью в течение не­скольких минут. Увеличение ТАТ в системе цирку­ляции свидетельствует о развитии гиперкоагуля­ции с увеличением образования тромбина. В част­ности, ТАТ повышен у пациентов с гипергомоцис-теинемией, которая вызывает, по-видимому, вос­палительную реакцию на уровне эндотелиальных клеток. У таких больных увеличен риск тромбо-эмболической болезни и окклюзии артериальных сосудов. После лечения фолиевой кислотой и ви­тамином В6 ТАТ значительно снижается.

Кофактор гепарина II

Другим серпином, инактивирующим тром­бин, является кофактор гепарина П. Однако, в отличие от антитромбина, кофактор гепарина II более избирателен и не ингибирует активность других сериновых протеаз системы свертывания крови. Помимо тромбина, субстратом инактива­ции для кофактора гепарина II являются химо-трипсин и катепсин Н.

С1-ингибитор

С1-ингибитор (Cl-Ing) - наиболее важный ин­гибитор факторов контактной активации (см. раз-

дел «Внутренний путь образования протромби-назы. Факторы контактной активации»). С1-ин-гибитор-высокогликозилированный серпин, ин-гибирующий факторы ХПа, ХIа, калликреин, плазмин и субкомпоненты Clr и Cls первого ком­понента системы комплемента.

Вклад С1-ингибитора в систему гемостаза, ве­роятно, не очень велик, так как его дефицит не проявляется ни кровоточивостью, ни тромбозами. Основное проявление дефицита С1-ингибитора - рецидивирующие ангионевротические отеки.

α2-макроглобулин

Рис. 51. Ингибирование активных протеаз за счет по­гружения фермента внутрь макромолекулы α2-макрогло-булина

α2-макроглобулин - гликопротеид, неспецифи­ческий ингибитор протеаз. Это крупный белок с молекулярной массой 725 000 Да. Механизм его действия отличается от такового у серпинов. Он действует по принципу мышеловки, у которой дверца захлопывается после попадания объекта внутрь (рис. 51). Образуя связи с внутренними пеп­тидами α2-макроглобулина, протеазы не могут расщепить такой высокомолекулярный субстрат. α2-макроглобулин имеет большую емкость по свя­зыванию протеиназ, но относительно низкое срод­ство. Он включается в физиологическую инакти­вацию протеиназ после истощения других инги­биторов, обладающих высоким сродством, но от­носительно низкой емкостью. Он инактивирует большинство протеаз, включая ферменты системы свертывания крови и фибринолиза. Потребление α2-макроглобулина обычно обнаруживают в со­стояниях повышенной протеолитической активно­сти, в частности при панкреатитах. У новорож­денных содержание α2-макроглобулина пример­но в 2 раза выше, чем у взрослых.

Плазменные белки гемостаза

Ингибиторы коферментов

Наиболее значимым ингибитором в этой группе является система протеина С.

Система протеина С

Система протеина С включает непосредствен­но сам протеин С (ПС) и его кофактор протеин S (ITS). Другими компонентами системы являются мембранный белок тромбомодулин (ТМ), рецеп­тор протеина С на эндотелиальных клетках (РПСЭК) и С4-связывающий протеин. Система протеина С вместе с антитромбином и ингибито­ром внешнего пути - наиболее важные и эффек­тивные компоненты, очищающие плазму от акти­вированных кофакторов плазменного гемостаза и ограничивающие процесс свертывания крови.

Протеин С

Протеин С (ПС) - витамин-К-зависимый бе­лок плазмы, синтезируется в печени. Активиро­ванный протеин С (АПС) является специфичес­кой сериновой протеазой, сходной по структуре с другими витамин-К-зависимыми сериновыми протеазами. Основная функция его в гемостазе - инактивация факторов Va и VIIIa. Помимо это-

го, он ингибирует PAI, что приводит к усилению фибринолиза.

Активация ПС происходит на поверхности эндотелиальных клеток. ПС связывается с РПСЭК на эндотелиальной мембране и контактирует с комплексом тромбин-тромбомодулин. Проис­ходит ограниченный протеолиз неактивного ПС с образованием активной сериновой про-теазы.

АПС способен инактивировать факторы Va и Villa, расположенные на мембране активиро­ванных тромбоцитов или других клеток, в при­сутствии ионов Са2+. Протеин S является кофак­тором этой реакции (рис. 52). Механизм инакти­вации факторов Va и VIII протеином С заклю­чается в их лизисе. Время полувыведения АПС из плазмы примерно 15 мин.

Фактор Виллебранда (vWF) защищает ф. VШ от протеолитического воздействия протеина С. При типе 2N болезни Виллебранда мутация зат­рагивает сайт vWF, связывающий ф. VIII. Пос­ледний лишается защиты и подвергается уско­ренному разрушению АПС, что приводит к сни­жению его активности в крови. ф. VIII в комплек­се с ф. IХ и ф. V в комплексе с ф. Х также относи­тельно защищены от инактивации. Основным ин-

Рис. 52. Деградация активных факторов Va и Villa активированным протеином С (АПС), Транспортный С4-связыва-ющий протеин (С4-СП) доставляет протеин S (F1S), участвующий как кофактор в формировании комплексов на фосфоли-пидной мембране

Плазменные белки гемостаза

гибитором АПС является PAI-3, который иног­да обозначают как протеин С ингибитор (ПСИ, в английской аббревиатуре PCI), другим ингиби­тором АПС является α2-макроглобулин.

Значение протеина С в системе гемостаза чрезвычайно велико. Пациенты с дефицитом про­теина С страдают венозными и артериальными тромбозами. Выраженность тромбофилии корре­лирует с тяжестью дефицита этого белка. Паци­енты с гомозиготным дефицитом протеина С не описаны, видимо, это состояние не совместимо с жизнью.

Протеин S

Протеин S (ПS) - витамин-К-зависимый бе­лок, синтезируемый в печени. Протеин S присут­ствует в плазме частично в свободном состоянии, частично в комплексе с С4-связывающим проте­ином (С4-СП), который доставляет протеин S на фосфолипидную мембрану. Это важно учиты­вать, так как комплекс протеин S - С4-СП не об­ладает кофакторной активностью по отношению к протеину С. Только свободный протеин S явля­ется кофактором АПС. Активность АПС в коо­перации со свободным протеином S значительно выше, чем без него.

Дефицит nS, так же как и дефицит ПС, при­водит к развитию тромбозов. Тяжесть течения тромбофилии при дефиците nS также пропорци­ональна степени снижения его активности, а го­мозиготные формы дефицита nS неизвестны.

На рис. 53 схематично представлена последо­вательность взаимодействий компонентов систе­мы протеин С - протеин S при инактивации фак­тора Va.

С4-связывающий протеин

С4-связывающий протеин (С4-СП) - острофаз­ный белок, синтезируется в печени. В плазме при­сутствует в виде молекулы, содержащей 7 идентич­ных ос-цепей и одну β-цепь (рис. 54). Сниженный уровень С4-СП имеет место у новорожденных и лиц, принимающих непрямые антикоагулянты. Повышение С4-СП наблюдается при воспалении, активации аутоиммунных реакций, при беремен­ности, у женщин, принимающих стероидные контрацептивы; при этом происходит избыточное связывание протеина S. Дефицит свободной фор­мы протеина S рассматривается как фактор рис­ка тромбофилии. С4-СП способен также регули­ровать активность системы комплемента, обра­зовывать Са-зависимые комплексы с амилоидным

Рис. 53. Система протеина С. Активированный протеин С (АПС), сопрягаясь с теназным комплексом на фосфолипид-ной поверхности (активированный тромбоцит), вызывает деградацию фактора V. ТМ - тромбомодулин, С4-СП - связыва­ющий протеин, F1S - протеин S, ПС - протеин С, На, Va - активированные плазменные факторы, Vi - деградированный фактор V

Плазменные белки гемостаза

Рис. 54. Схематическое изображение α- и β-цепей С4-cвязывающего протеина и участок связывания протеина S

Р-белком сыворотки. Определение С4-СП возмож­но методом иммунотурбидиметрии или ELISA. Концентрация С4-СП в сыворотке составляет в норме около 200 мкг/мл.