Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 52 )

Лечение приобретенного синдрома Вилле­бранда: симптоматическая терапия и/или профи-

лактика кровотечений - ДДАВП и концентраты фактораVIII + vWF; патогенетическое лечение, включая лечение фонового заболевания.

Приобретенный ингибитор к фактору V

Редкое заболевание, возникающее у пожи­лых людей, не имевших предшествующего дефи­цита ф. V. Развитие ингибитора чаще всего свя­зано с предшествующим хирургическим лечени­ем, часто после операций по поводу злокаче­ственных заболеваний. В ряде случаев развитие дефицита ф. V происходило после операций, в которых использовался фибриновый клей из бы­чьей плазмы, или после применения антибиоти­ков с бета-лактамным кольцом, или после пере­ливания крови.

Диагностика основывается на появлении при­знаков геморрагического заболевания, сходного с врожденным дефицитом ф. V, и наличии лабо­раторных данных за ингибитор к ф. V.

Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X

За исключением антител к протромбину, ас­социированных с волчаночным антикоагулян­том, специфические антитела к ф. II, - VI, - X встречаются очень редко. Есть лишь единичные описания таких случаев. Диагностика основы­вается на наличии клинических и лабораторных признаков ингибитора к соответствующему фак­тору.

Описаны единичные случаи развития инги­битора к ф. ХI, ф. ХII и другим факторам контак­тной активации. Их диагностика была лабора­торной находкой, и никто из пациентов, за ис­ключением имеющих ингибитор к ф. ХI, не стра­дал значительными геморрагическими проявле­ниями.

Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф. ХIII и промежуточным продуктам

Патология гемостаза

последней фазы свертывания крови. Имеются немногочисленные описания развития ингиби­тора к фибриногену, фибрину, ф. ХIII и проме­жуточным продуктам процесса полимеризации и стабилизации фибрина. Большинство из боль­ных страдали тяжелыми геморрагическими про­явлениями с угрозой для жизни, сходными с проявлениями афибриногенемии или дефицита ф. ХIII.

Лабораторная диагностика основана на снижении активности ф. ХIII и признаках его ингибитора либо удлинении тромбинового вре­мени, которое не корригируется в тесте смеши­вания с нормальной плазмой. Специальное ис­следование позволяет выявить специфичность антител.

Приобретенный дефицит витамина К

Причины дефицита витамина К у детей стар­шего возраста и взрослых:

•  Синдромы нарушенного кишечного всасы­
вания (мальабсорбции), в том числе дефи­
цит α1-антитрипсина, абеталипопротеине-
мия, атрезия желчных проходов, целиакия,
хроническая диарея, холестатическая бо­
лезнь и др.

•  Недоедание (голод).

•  Алкоголизм.

•  Прием лекарственных препаратов - кумари-
нов, в том числе из растительных сборов, от­
равление ядами и др., антиконвульсанты, ан­
тибиотики (цефалоспорины, антибиотики,
содержащие бета-лактамную цепь), передози­
ровка витамина Е, салицилаты.
Коагулопатия, возникающая вследствие

приобретенного дефицита витамина К, прояв­ляется кожным геморрагическим синдромом различной степени выраженности, кровотечени-

ями со слизистых, в том числе из желудочно-ки­шечного тракта, носовыми кровотечениями. Ла­бораторная диагностика при приобретенном де­фиците витамина К аналогична диагностике де­фицита витамин-К-зависимых факторов другой этиологии.

Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина К

Передозировка непрямых антикоагулянтов или отравление антагонистами витамина К при­водят к состоянию гипокоагуляции. Эти препа­раты являются неактивными аналогами витами­на К и конкурируют с активными формами ви­тамина К. Вследствие этого синтезированные ви-тамин-К-зависимые факторы не имеют у-карбо-ксиглутамина, не могут фиксироваться на фос-фолипидной матрице и выполнять свою функ­цию (PIVKA-белки). Клиника и диагностика пе­редозировки и отравления антагонистами вита­мина К аналогична геморрагическому состоянию, вызванному дефицитом витамина К, и варьирует по тяжести (в зависимости от дозы препарата). Лечение передозировки непрямых антикоагулян­тов описано в разделе, посвященном примене­нию непрямых антикоагулянтов для лечения тромбозов.

Поскольку антагонисты витамина К ис­пользуются в качестве ядов для борьбы с до­машними грызунами (кумарины), гематологи эпизодически сталкиваются со случаями отрав­ления этими препаратами. Лечение отравлений требует массивного введения препаратов вита­мина К и заместительной терапии препарата­ми протромбинового комплекса. Продолжи­тельность лечения может быть очень большой (многие месяцы) из-за кумулятивного эффекта кумаринов.

Клинический пример 9

Больной 68 лет. Находился на санаторном лечении. Состояние после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Принимает варфарин.

Коагулограмма для контроля антикоагулянт-ной терапии: количество тромбоцитов 330 х 109/л.

В моче микрогематурия (2-3 эритроцита в поле зрения).

ПВ 80,5 с (норма 15,5-21,2 с), MHO 8,5.

Заключение: передозировка варфарина. Необ­ходимо уменьшить дозу. Контроль MHO проводить ежедневно до достижения рекомендуемого для про­филактики тромбоэмболии значения MHO = 2-3.

Патология гемостаза

Гепариноподобные антикоагулянты

Развитие гепариноподобного антикоагулянта было описано у пациентов, страдающих неопла-зиями или получающих терапию сурамином при адренокарциноме. Клинически это нарушение про­является выраженными геморрагическими симп­томами. Лабораторно выявляется удлинение тром-бинового времени, которое корригируется приме­нением протаминсульфата, либо толуидинового голубого, либо гепариназы. Биохимические и фи­зико-химические исследования показали сходство этого антикоагулянта с гликозаминогликанами.

Заболевания печени

Кровотечения часто сопутствуют хроническим или острым заболеваниям печени. Геморрагичес-

кий синдром при заболеваниях печени носит сме­шанный характер (по гематомному и микроцир-куляторному типу). Наиболее опасны кровотече­ния из пищеварительного тракта, которые неред­ко становятся причиной гибели этих пациентов.

В табл. 60 перечислены основные дефекты си­стемы гемостаза, связанные с поражением печени.

В табл. 61 представлены особенности резуль­татов лабораторного анализа гемостаза при раз­личных заболеваниях печени.

Системный фибринолиз

Значительная активизация системного фиб-ринолиза - довольно редкая причина геморра­гического синдрома. Однако развитие системно­го гиперфибринолиза может повлечь за собой

Дефекты системы гемостаза при поражениях печени

Таблица 60

Возможные изменения показателей гемостаза при заболеваниях печени

Таблица 61

 

Патология гемостаза

опасные геморрагические проявления, а при ис­тощении плазминогена - тромбозы (табл. 62). Системный фибринолиз может быть причиной массивных кровотечений из желудочно-кишеч­ного тракта у пациентов с печеночной недоста­точностью.

Таблица 62

Гиперфибринолиз и его осложнения

Большинство скрининговых тестов не выяв­ляет состояние гиперфибринолиза. Относитель­но специфичными являются тесты определения времени лизиса сгустка. Тромбоэластограмма способна наглядно продемонстрировать развитие гиперфибринолиза.

Из-за относительно невысокой специфично­сти плазмин может деградировать многие белки крови. Кроме того, плазмин может активировать металлопротеазы, которые, в свою очередь, спо­собны индуцировать деструкцию тканей и апоп-тоз. Высока вероятность развития гиперфибри­нолиза при множественных травмах, сепсисе, ДВС-синдроме, выпадении функции органов, об­ширном метастазировании с деструкцией тканей. Врожденный или приобретенный недостаток од­ного или нескольких ингибиторов фибринолиза (особенно α2-антиплазмина или PAI-1) сопровож­дается проявлениями гиперфибринолиза.

Гиперфибринолиз клинически проявляет­ся склонностью к кровотечениям, а при исто­щении факторов - тромбозами. Состояние ги­перфибринолиза необходимо диагностировать и лечить. Для коррекции гиперфибринолиза используются апротинин, ингибиторы фибри­нолиза и ингибиторы протеолитических фер­ментов.

Геморрагические мезенхимальные лисплазии

Мезенхимальные дисплазии (МД) - группа врожденных заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит недостаточное или ано­мальное развитие коллагеновых структур, приво­дящее к неполноценности сосудистой стенки, свя­зочного аппарата, клапанов сердца, кожи, скеле­та и других стромальных образований, часто со­четающихся с неполноценностью иммунитета и гемостаза.

Мезенхимальные дисплазии, сочетающиеся с нарушениями в системе гемостаза и геморра­гическим синдромом, в современной литерату­ре обозначают как геморрагические мезенхи­мальные дисплазии (ГМД). Геморрагические проявления описаны при многих мезенхималь-ных дисплазиях: генерализованной фибродисп-лазии (синдром Черногубова-Элерса-Данлоса), мезодермальной аномалии Марфана, несовер­шенном остеогенезе, синдроме отсутствия луче­вой кости (ТАР-синдроме), мозжечковой атак-сии-телеангиэктазии (синдром Луи-Бар), болез­ни Рэндю-Ослера, диффузной ангиокератоме ту­ловища (болезнь Фабри), гемангиомах (синдром Казабаха-Меритта, микроангиоматозы с тром-боцитопенией) и др. В основе геморрагического синдрома при гематомезенхимальных дисплази­ях лежат несколько механизмов: