Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 44 )

•  калибровочная плазма для определения фиб­
риногена хронометрическим или оптичес­
ким методом на основе протромбинового
времени;

•  калибровочная плазма для определения кон­
центрации нефракционированного и низко­
молекулярного гепарина.

Референтная плазма - централизованно при­готовленная нормальная плазма, критерии и про-

цедура приготовления которой определены в стандарте DIN58939-1.

Стандарты ВОЗ

Для некоторых аналитов, определяемых в клинико-диагностических лабораториях, Всемир­ная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомен­дует международные стандарты. На основе этих стандартов изготовлены стандартные образцы (первичные стандарты), которые предлагаются производителям коммерческих наборов, а те в свою очередь производят вторичные стандарты, тестированные по первичным стандартам. Вто­ричные стандарты фасуются вместе с выпускае­мыми коммерческими наборами реактивов. Сре­ди стандартов ВОЗ для системы гемостаза широ­ко известен стандарт тромбопластина, использу­емый в тесте протромбиновое время (ПВ). Фир­мами-изготовителями стандартизация по «индек­су чувствительности» (ISI, или МИЧ) проводится по одному из международных эталонов (RBT/90, ВСТ/253 и др.). Этот индекс чувствительности, если он определен, указывается на упаковке реа­гента и в инструкции к выпускаемому тромбо-пластину.

Внутрилабораторный контроль качества

К тестам на исследование гемостаза предъяв­ляются такие же требования по контролю каче­ства, как и к другим лабораторным исследовани­ям. Все тесты в лаборатории должны быть обес­печены внутрилабораторным контролем каче­ства, лаборатории должны участвовать в про­граммах межлабораторного контроля качества.

При проведении внутрилабораторного кон­троля контрольные пробы необходимо включать в каждую серию измерений. По крайней мере, исследования на контрольной плазме необходи­мо проводить ежедневно, обязательно при поста­новке новой серии с новым реактивом, после про­филактики прибора, при введении нового мето­да или его модификации. Для каждого контро­лируемого показателя строятся контрольные кар­ты с использованием, по крайней мере, 2 конт­рольных проб - с показателями в нормальном и патологическом диапазоне. Фирма «Bio-Rad»

(наиболее известный производитель контрольных материалов в мире) для проведения контроля ка­чества выпускает контрольные материалы для исследования коагуляции 3 уровней под общим наименованием «Lyphochek Coagulation». Если проводится лекарственный мониторинг, то жела­тельно использовать контрольные материалы с показателями в терапевтическом диапазоне. При использовании автоматических коагулометров часто реактивная база закрыта, в этом случае не­обходимо использовать контрольные материалы для данной технологии, предоставляемые постав­щиками такой продукции.

В случае отсутствия контрольных материалов с установленными показателями для коагулологи-ческих тестов следует применять аликвотированные сливные плазмы для контроля воспроизводимости.

Требования к аналитическому качеству, при­нятые в настоящее время в России, изложены в

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

двух документах: приказе МЗ РФ № 45 и отрас­левом стандарте ОС 91500.13.0001-2003.

Согласно этим документам требуемое анали­тическое качество аналитов определяется следу­ющими характеристиками:

1.  «Предельно допустимые значения смещения (В)
и коэффициента общей аналитической вариа­
ции (CV), рассчитанные по 20 измерениям оп­
ределяемого аналита в контрольном материа­
ле». В табл. 36 приведены объединенные дан­
ные нормативных документов, установленные
путем экспертной оценки на основе сведений о
биологической вариации и данных об анали­
тической вариации в лабораториях России.

2.  «Биологически обоснованные нормы анали­
тической точности клинических лаборатор­
ных исследований». Данные взяты из между­
народной базы данных и получены, исходя из
следующих предположений.

где CV - целевое значение коэффициента об­щей аналитической вариации, %; CV: - коэф-

Целевое значение коэффициента общей ана­литической вариации не должно превышать половины коэффициента внутрииндивиду-альной вариации, или:

фициент внутрииндивидуальной биологичес­кой вариации, %.

Требования к целевому значению смещения формулируются в виде неравенства:

где В - целевое значение смещения средней арифметической от установленного значе­ния, %; CVl - коэффициент внутрииндивиду-альной биологической вариации, %; CVG - коэффициент межиндивидуальной биологи­ческой вариации, %.

Таблица 36

Биологически обоснованные нормы

аналитической точности клинических

лабораторных исследований

Внелабораторный контроль качества

Межлабораторный контроль качества пока­зателей гемостаза организован в рамках Феде­ральной системы внешней оценки качества лабо­раторных исследований (ФСВОК). Ниже приве­дены соответствующие программы, в которых должна участвовать каждая КДЛ, занимающая­ся исследованием гемостаза.

Раздел ФСВОК «Коагулология»: оценка каче­ства исследований показателей плазмы крови в нормальном и патологическом диапазонах - про­тромбиновое время (индекс и международное нормализованное отношение); АЧТВ (индекс); фибриноген и тромбиновое время (индекс).

Контрольные образцы: лиофилизированная плазма человека.

Число циклов за год: 3 или 6 по выбору лабо­ратории.

«Коагулология-1,5»: для лабораторий, кото­рым для двукратного измерения всех исследуемых из числа вышеперечисленных показателей доста­точно 1,5 мл плазмы.

«Коагулология-3»: для лабораторий, которым для двукратного измерения всех исследуемых из числа вышеперечисленных показателей достаточ­но 3,0 мл плазмы.

«Коагулология-4,5»: для лабораторий, кото­рым для двукратного измерения всех исследуемых из числа вышеперечисленных показателей доста­точно 4,5 мл плазмы.

Патология гемостаза

ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

В норме в организме гемостатический баланс сохраняется при широком диапазоне активности различных компонентов. Однако в случае возник­новения значительного дисбаланса компонентов системы гемостаза развиваются нарушения, харак­теризующиеся повышенной кровоточивостью, либо повышенной склонностью к тромбообразо-ванию, либо одновременно обоими этими явлени­ями. К сожалению, в рамках настоящего издания нет возможности представить все аспекты наруше­ний гемостаза; здесь будут охарактеризованы толь­ко наиболее распространенные клинически значи­мые формы патологии свертывания крови.

Теоретически геморрагические проявления могут возникать при дефиците прокоагулянтов или избытке антикоагулянтов, а тромботические - наоборот. Однако в действительности, как пра­вило, возникают более сложные ситуации. Напри­мер, патологическое снижение активности фиб-ринолиза или значительное повышение активно­сти факторов свертывания крови на практике не­часто приводят к развитию тромбозов, а сниже­ние активности фактора XII или высокая актив-

ность антитромбина III могут не иметь клиничес­ких проявлений в виде кровоточивости.

В общем виде петехии, пурпура, кровотече­ния из слизистых и носовые кровотечения харак­терны для нарушений сосудистой стенки и тром­боцитов (патология сосудисто-тромбоцитарного гемостаза). Обширные кровотечения в мышцы, полости, суставы характерны для нарушений плазменного гемостаза, включая патологию фиб-ринолиза и антикоагулянтов.

Помимо изменения активности различных компонентов гемостаза, у пациентов с тромботи-ческими проявлениями возможны так называемые «протективные» нарушения, т. е. нарушения суб­страта, защищающие его от воздействия ингиби­тора или системы элиминации. При этом актив­ность этого фактора (субстрата) может оставать­ся в пределах нормы, но неконтролируемое его участие в свертывании приводит к неограничен­ному тромбообразованию.

В табл. 37 описаны генетически детерминиро­ванные изменения активности некоторых факто­ров свертывания крови.

Таблица 37

Генетически детерминированные изменения некоторых факторов свертывания

Патология гемостаза

Окончание табл. 37

Патология гемостаза

Задачи лабораторной службы при ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза

При ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза, как ни в каком другом разделе медицины, важны результаты ла­бораторных исследований. Многие геморраги­ческие заболевания имеют сходную клиническую картину, однако требуют разных терапевтичес­ких подходов. Только лабораторная диагности­ка позволяет установить точный диагноз и назна­чить современную адекватную терапию. Тромбо-тические проявления, как правило, возникают при сочетании разных протромботических фак­торов, как врожденных, так и приобретенных. Лабораторная диагностика позволяет выявить эти факторы и провести не только лечение раз­вившегося тромбоза, но и фоновых изменений и

предупредить рецидивы тромбозов, контролируя терапию.

Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилакти­ка нарушений гемостаза.

Основными задачами лаборатории при ведении пациентов с нарушениями гемостаза являются:

1. Диагностика нарушений системы гемостаза:

•  выявление нарушенного звена или зве­
ньев;