Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 9 )

Фибриноген

Фибриноген α-гранул тромбоцитов составля­ет примерно 3% от плазменного пула, однако роль его в агрегации тромбоцитов, по-видимому, со­поставима со значением плазменного фибрино­гена. Тромбоциты получают фибриноген из ме-гакариоцитов, которые, в свою очередь, захваты­вают плазменный фибриноген, синтезированный гепатоцитами, или синтезируют определенное количество фибриногена de novo. Поэтому даже отмытые тромбоциты образуют агрегаты, вклю­чающие молекулы фибриногена. У больных с се­мейной афибриногенемией основным источни­ком фибриногена являются тромбоциты.

Фактор V

Фактор V α-гранул тромбоцитов - коагуля-ционный белок, синтезируемый в мегакариоци-тах. Иммунологически фактор V тромбоцитов схож с фактором V плазмы, формирующим с фак­тором X протромбиназный комплекс. На долю фактора V тромбоцитов приходится 18-25% это­го белка крови человека, однако его влияние на формирование протромбиназного комплекса весьма существенно. Описан врожденный гемор­рагический диатез, при котором единственным нарушением было наличие неактивной формы тромбоцитарного фактора V. Введение протром­биназного комплекса, сформированного из плаз­менных факторов, не корригировало геморраги­ческих проявлений.

Фактор XIII

Фактор XIII - трансглютаминаза, участву­ющая в стабилизации фибринового сгустка и

Тромбоциты

формировании соединительной ткани. Все коли­чество ф. ХШ распределяется примерно поров­ну между плазмой и тромбоцитами. Большая часть тромбоцитарного пула находится в цитоп-

лазме клеток. Тромбоцитарный ф. ХШ синтези­руется мегакариоцитами, плазменный пул - тка­невыми макрофагами печени и гемопоэтических тканей.

Функция тромбоцитов

Основными функциями тромбоцитов являются:

•  формирование первичной тромбоцитарной
пробки в зоне повреждения сосуда за счет ад­
гезии и последующей агрегации;

•  катализ гуморальных реакций гемостаза за
счет:

а) предоставления фосфолипидной поверх­
ности (фактор 3 тромбоцитов или тром-
боцитарный тромбопластин), необходи­
мой для взаимодействия большинства
плазменных белков гемостаза;

б) выброса прокоагулянтов из пулов хране­
ния;

• ретракция сгустка крови;

• стимуляция локальной вазоконстрикции, ре­
парации тканей, регулирование местной вос­
палительной реакции за счет высвобождения
соответствующих медиаторов из пулов хра­
нения тромбоцитов.

Формирование первичной тромбоцитарной пробки в зоне повреждения сосудов возникает вследствие процесса, который можно условно разделить на 3 стадии:

•  1 - адгезия тромбоцитов к субэндотелиаль-
ным структурам;

•  2 - активация этих тромбоцитов с выбросом
медиаторов из гранул хранения;

•  3 - агрегация тромбоцитов.

Адгезия тромбоцитов

На рис. 22 показаны адгезированные тром­боциты на участке деэндотелизации. Через не­сколько минут после повреждения сосудистой стенки формируется сплошной слой адгезиро-ванных и агрегированных тромбоцитов, кото­рые являются основой тромбоцитарного тром­ба (рис. 23).

В процессе адгезии важную роль играют 2 ме­ханизма. Один из них - непосредственная адге­зия тромбоцитов через рецепторы GPIa-IIa и GPVI к коллагену субэндотелия. Однако это вза­имодействие недостаточно для удержания тром­боцитов в местах воздействия высоких скоростей кровотока - артериях и артериолах. Другой ме-

Рис. 22. Адгезированные тромбоциты на поврежденной (деэндотелизированной) сосудистой стенке

Рис. 23. Тромбоцитарный тромб, сформированный на поврежденной сосудистой стенке

Тромбоциты

ханизм, эффективно удерживающий тромбоциты при высокой скорости кровотока, включает ад­гезию тромбоцитов, опосредованную молекула-ми адгезии - фактором Виллебранда, фибронек-тином, витронектином, ламинином, тромбоспон-дином и др. In vivo оба эти механизма работают параллельно. Возможно, что первичный контакт тромбоцитов с субэндотелием осуществляется благодаря первому механизму, тогда как окон­чательная фиксация тромбоцитов происходит за счет формирования связей субэндотелий - фак-тор Виллебранда - GPIb-V-IX и связей, опосре­дованных другими молекулами адгезии.

Молекулы адгезии

Фактор Виллебранда (vWF) - один из самых больших гликопротеидов плазмы, имеет молеку­лярную массу от 540 до нескольких тысяч кДа, содержит в цепочке более 2000 аминокислот.

Ген фактора Виллебранда находится на корот­ком плече 12-й хромосомы. Синтез фактора Вил­лебранда происходит в эндотелиоцитах и мегака-риоцитах. Фактор Виллебранда из эндотелиоци-гов секретируется или в плазму, или в субэндоте-лиальное пространство; кроме того, он может со­держаться в тельцах Вейбла-Палада эндотелиоци-тов (пулы хранения) и секретироваться после сти­муляции эндотелиальных клеток. Фактор Вилле­бранда, синтезированный мегакариоцитами, со­держится в альфа-гранулах тромбоцитов.

Информация о синтезе фактора Виллебран­да получена в основном при изучении его в куль­турах эндотелиальных клеток. Первичный про­дукт синтеза, обозначаемый как пpe-пpo-vWF, найден в эндотелии и тромбоцитах, он иммуно-логически отличается от зрелого фактора Вилле­бранда. Его уровень снижен у пациентов с болез­нью Виллебранда.

Пре-про-vWF содержит 2813 аминокислот­ных остатков. В эндоплазматическом ретикулу-ме после гликозилирования npe-npo-vWF преоб­разуется в пpo-vWF, который превращается в зре­лый vWF после отщепления пептида, состоящего из 741 аминокислотного остатка. Этот полипеп­тид идентифицируется как антиген II vWF (vWF:AgII).

Процесс димеризации и полимеризации vWF происходит одновременно. Зрелая субъединица

vWF содержит 2050 аминокислотных остатков, 169 из которых - цистеин, сгруппированный в областях, расположенных в амино - и карбокси-концах молекулы (N - и С-концы). Процесс диме­ризации связан с образованием дисульфидных мостиков между С-концами молекулы, а дальней­шая полимеризация происходит за счет образо­вания дисульфидных связей между N-концами. Конечный продукт накапливается в тельцах Вей­бла-Палада в эндотелиоцитах и в α-гранулах тромбоцитов.

Фактор Виллебранда состоит из ряда полиме­ров прогрессивно увеличивающейся молекулярной массы: разделяют легкие, средние, тяжелые и сверх­тяжелые мультимеры. Молекулярная масса vWF варьирует от 540 кДа у димеров до 20 тысяч кДа у самых крупных мультимеров, содержащих от 50 до 100 субъединиц. Самым большим тромбоген-ным потенциалом обладают молекулы vWF с наи­большей молекулярной массой.

В плазме нет мономеров фактора Виллебран­да, он всегда образует комплексы. Концентрация vWF в плазме составляет примерно 10 мкг/мл.

При исследовании vWF, содержащегося в пулах хранения, было выявлено, что его молеку­лярная масса, а следовательно, и тромбогенный потенциал существенно выше, чем у vWF, содер­жащегося в плазме, и наиболее высок в а-грану­лах тромбоцитов (так называемый сверхвысоко­молекулярный фактор Виллебранда). После силь­ной стимуляции тромбоцитов и эндотелиоцитов сверхвысокомолекулярный фактор Виллебранда некоторое время обнаруживается в плазме. Од­нако потом в сосудистом русле молекулярная масса vWF довольно быстро снижается до «нор­мальной» под воздействием кальпаиновых про-теаз плазмы. Такое распределение позволяет со­здавать высокий тромбогенный потенциал в ме­стах повреждения эндотелия при выбросе vWF из пулов хранения, в то же время сохраняя тромбо­генный потенциал на «обычном» уровне в интак-тном сосудистом русле.

Фактор Виллебранда имеет два пути секре­ции: непосредственная секреция после синтеза и полимеризации, которая создает определенный уровень vWF в крови, и регуляторная секреция из пулов хранения в ответ на различную стиму­ляцию. Фоновая активность vWF в крови у каж­дого человека может меняться в значительных

Тромбоциты

пределах. Реализация vWF из тромбоцитарных гранул возникает при активации тромбоцитов под воздействием различных физиологических и нефизиологических индукторов (АДФ, коллаген, адреналин, вазопрессин, серотонин, тромбин, простагландин Е1, тромбоксан А2 и др.), и в том числе плазменного vWF. Уровень vWF в крови возрастает при воспалении различного генеза, повреждении эндотелия сосудов при васкулитах, стрессе, у женщин во время беременности. По­вышение активности vWF в патологических си­туациях может способствовать развитию тром­бозов.

Вторичные изменения структуры vWF и его активности являются следствием иммунных про­цессов, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, гемолитико-уремического синдрома и др. Описаны заболевания (болезнь Виллебран-да, тип Виченза; врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), при которых дефект этих ферментов приводит к накоплению сверхвысокомолекулярных мультимеров vWF и преждевременной секвестрации тромбоцитов из кровотока.

Основными функциями фактора Виллебранда являются:

•  опосредование адгезии тромбоцитов к субэн-
дотелиальным структурам, в первую очередь
к коллагену, и последующей агрегации тром­
боцитов (участие в первичном сосудисто-
тромбоцитарном гемостазе);

•  связывание свободного фактора VIII и защи­
та его молекулы от преждевременной инак­
тивации (участие во вторичном плазменном
гемостазе).

Опосредование адгезии и агрегации тромбоци­тов. Роль фактора Виллебранда в адгезии и агре­гации тромбоцитов наиболее велика в условиях воздействия высоких скоростей кровотока. Мо­лекулы vWF специфически связываются с рецеп­торами тромбоцитов GPIb-V-IX и коллагеном су­бэндотелия. Это обеспечивает прочную фикса­цию тромбоцитов к субэндотелиальным структу­рам в тех участках сосудистого русла, где сила потока крови существенно мешает формирова­нию гемостатической пробки и другие механиз­мы адгезии не могут обеспечить надежной фик­сации тромбоцитов. В частности, известно, что vWF является ключевым при формировании