Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 48 )

О состоянии гипофибриногенемии говорят в том случае, если содержание фибриногена в плаз­ме менее 1 г/л. Клинические проявления анало­гичны проявлениям при афибриногенемии, одна­ко менее выражены.

Диагноз дисфибриногенемий соответствует со­стоянию, при котором изменена структура фибри­ногена, однако содержание самого белка в крови (антигена) нормальное или снижено непропорци­онально функции. Дисфибриногенемий могут про­являться кровотечениями, тромбозами или не иметь никаких проявлений. Клинические проявле­ния геморрагических дисфибриногенемий сходны с проявлениями гипофибриногенемии.

Лабораторная диагностика количественных и качественных нарушений фибриногена основана на изменении стандартных тестов коагулограммы (табл. 47). Для установления диагноза дисфибри­ногенемий показано проведение дополнительных тестов. Часто этот диагноз можно поставить толь­ко после исследования гена ф. I.

Таблица 47

Изменение скрининговых тестов при афибриногенемии

Патология гемостаза

Дополнительным тестом, позволяющим по косвенным признакам заподозрить дисфибрино-генемию, является тромбоэластография.

Дефицит факторов контактной активации

Дефицит ф. ХII, прекалликреина (ПК) и вы­сокомолекулярного кининогена (ВМК) нельзя в полной мере отнести к геморрагическим заболе­ваниям. Дефицит активности ВМК или ПК кли­нически никак не проявляется.

У пациентов с дефицитом ф. ХII (болезнь Ха-гемана) имеются разнонаправленные тенденции. У большинства из них, даже при глубоком дефи-

ците, нет геморрагических проявлении, однако у некоторых пациентов этой группы имеет место повышенная кровоточивость. Некоторые паци­енты с дефицитом ф. ХII имеют тенденцию к тром-ботическим проявлениям.

Распространенность дефицита ф. ХII в попу­ляции довольно высока. Большинство случаев уд­линения АЧТВ у пациентов без клинических про­явлений связано с этой патологией. По некоторым данным частота гетеро - и гомозиготных форм де­фицита ф. ХII в популяции достигает 1,5-3%.

Лабораторные данные при дефиците ф. ХII, ПК, ВМК представлены в табл. 48.

Таблица 48

Изменения скрининговых тестов при дефиците факторов контактной активации

Комбинированный врожденный дефицит факторов свертывания

Встречаются два основных типа врожденных комбинированных дефектов факторов свертыва­ния крови.

Первый тип возникает вследствие общности мутации:

• Сочетанный дефицит факторов V и VIII свя­зан с дефектом гена, расположенного на длин­ном плече 18-й хромосомы. Ген отвечает за синтез белка, участвующего в осуществлении транспортной функции в эндоплазматичес-ком ретикулуме. Этот белок участвует в транспорте в том числе факторов V и VIII.

•  Комбинированный дефицит факторов II, V,
IX, X возникает у пациентов с 1-м доминант­
ным типом эластической псевдоксантомы,
при варфариновой эмбриопатии, мутации
гена гаммаглутамилкарбоксилазы.

•  Комбинированный дефицит факторов VIII и IX,
гены которых расположены на Х-хромосоме,
возникает вследствие дефекта хромосомы,
затрагивающего оба гена.

• Комбинированный дефицит факторов VII и X,
связанный с делецией 13-й хромосомы.
Второй тип возникает вследствие независи­
мых мутаций гена у одного пациента.

Диагностика комбинированных мутаций проводится по стандартному плану.

Патология гемостаза

Врожденные нарушения функции тромбоцитов

Врожденные нарушения функции тромбоци­тов - достаточно гетерогенная группа тромбоци-топатий. До настоящего времени исследуются внутриклеточные механизмы активации и функ­ционирования тромбоцитов, которые обеспечи­ваются разнообразными функциональными ме­ханизмами. Поэтому существует несколько пред­ложений по классификации наследственных тром-боцитопатий, одна из них, которая учитывает наиболее разработанные представления о мета­болизме и регуляции тромбоцитарных функций, представлена в табл. 49.

На рис. 131 показана схема нарушения функ­ции тромбоцитов при наиболее распространен­ных врожденных дефектах.

Клинические проявления врожденных на­рушений функции тромбоцитов для большин­ства заболеваний сходны. Отмечается разной

степени выраженности кровоточивость по микроцирку ляторному типу: петехии, экхимо-зы, длительные первичные кровотечения пос­ле травм слизистых, первичные послеопераци­онные кровотечения, носовые кровотечения, маточные кровотечения на фоне менструации. В большинстве случаев геморрагический син­дром выражен не сильно и редко угрожает жиз­ни. Исключение составляют такие заболевания, как тромбастения Гланцмана и синдром Берна-ра-Сулье, при которых возможны опасные для жизни проявления: внутричерепные кровоизли­яния, тяжелые маточные и носовые кровотече­ния, кровотечения со слизистых других лока­лизаций, послеоперационные кровотечения. При тромбастении Гланцмана описаны гемарт­розы с развитием артропатии, сходной с гемо-филической.

Классификация врожденных нарушений функции тромбоцитов (Rao. Am J Med Sci 1998; 316: 69-77)

Таблица 49

 

Патология гемостаза

Изменения лабораторных тестов при врож­денных нарушениях функции тромбоцитов пред­ставлены в табл. 50.

Индуцированная агрегация на различные активаторы является одним из наиболее показа­тельных лабораторных тестов для выявления на-

следственных нарушений функции тромбоцитов (рис. 132). Наиболее значимые лабораторные те­сты, используемые для диагностики врожденных нарушений функций тромбоцитов, суммированы в табл. 51.

Рис. 131. Схема механизмов развития врожденных нарушений функции тромбоцитов. ДАГ - диацилглицерол, ЛЦМ - легкие цепи миозина, ПГС2 и ПГН2- эндоперекиси, ФЛА2- фосфолипаза А2, G - G-белок, 1Р3 - инозитолтрифосфат, PAF - тромбоцит-активирующий фактор, Р1Р2 - фосфатидилинозитол-4,5-бисфосфат, R - рецептор, vWF - фактор Виллебранда

Патология гемостаза

Врожденные нарушения функции тромбоцитов

Таблица 50

А-Р - аутосомно-рецессивный, А-Д - аутосомно-доминантный, «+» - присутствует, нормальная, «-» - отсут­ствует или снижена, «±» - вариабельна либо слегка снижена.

Рис. 132. Агрегация тромбоцитов с различными индукторами у здоровых людей и при врожденных нарушениях фун­кции тромбоцитов

Патология гемостаза

Наиболее значимые лабораторные тесты, используемые для диагностики врожденных нарушений функций тромбоцитов

Таблица 51

 

Наследственная болезнь Виллебранда

 

Болезнь Виллебранда (БВ) - геморрагическое заболевание, являющееся следствием качествен­ных или количественных нарушений фактора Виллебранда. БВ бывает наследственной или при­обретенной. Строго говоря, болезнь Виллебран­да нельзя отнести в группу тромбоцитарных на­рушений, поскольку тромбоциты при болезни Виллебранда не страдают.

Причиной наследственной болезни Вилле­бранда является мутация гена фактора Виллеб­ранда (vWF). К настоящему времени показано, что наследственная болезнь Виллебранда являет­ся наиболее распространенным геморрагическим заболеванием. Частота носителей дефектного гена vWF в популяции достигает 1:100 человек, но лишь 10-30% из них имеют клинические про­явления.

Классификация и патогенез болезни Виллебранда

В соответствии с общепринятой классифика­цией (Sadler, 1994) БВ подразделяется на 3 типа, а тип 2 - на 4 подтипа:

• 1-й тип - наследственное заболевание с час­тичным дефицитом vWF в крови и нормаль­ным распределением мультимеров vWF;

• 2-й тип - наследственная патология с каче­
ственным изменением vWF. Второй тип под­
разделяют на 4 подтипа:

подтип 2А - характеризуется снижением мультимеров vWF большой и средней мо­лекулярной массы;

-  подтип 2В - большие мультимеры vWF
снижены, увеличена аффинность к тром-
боцитарному гликопротеину 1Ь и сниже­
на аффинность к другим рецепторным
гликопротеинам;

-  подтип 2М - характеризуется сниженной
ристомицин-кофакторной активностью
при нормальном количественном и каче­
ственном составе мультимеров vWF;

-  подтип 2N - качественные варианты vWF
со значительным снижением аффиннос­
ти к ф. VIII (снижена vWF:FVIIIB);

• 3-й тип - практическое отсутствие vWF в
крови.

Диагностические признаки болезни Вилле­бранда представлены в табл. 52.

Псевдоболезнь Виллебранда

Псевдоболезнь Виллебранда (тромбоцитарный тип) возникает вследствие повышенного связы-