Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 23 )

Плазминоген, как и фибриноген, имеет фе­тальную форму, точнее 2 гликоформы, содержа­щие большее количество маннозы и сиаловой кислоты. Энзиматическая активность фетально­го плазминогена и его способность связываться

Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей

с фибрином/фибриногеном ниже, чем у зрелой формы.

В целом активность фибринолитической сис­темы у новорожденных имеет разнонаправленные тенденции. Укороченное время лизиса эуглобули-нового сгустка и повышение уровня продуктов

фибринолиза в плазме новорожденных доказыва­ет, что эта система активируется в родах. В то же время способность плазмы генерировать плазмин в ответ на воздействие различных активаторов фибринолиза снижена, что является следствием относительно низкого уровня плазминогена.

Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН ПРИ МЕНСТРУАЦИИ И БЕРЕМЕННОСТИ

Менструальные кровотечения

Менструация - физиологическое периодичес­кое кровотечение из матки. Кровотечению предше­ствуют изменения сосудов матки, которые сначала сокращаются, а затем расслабляются и тем самым обеспечивают менструальное кровотечение. Оба эти процесса контролируются простагландинами, ко-торые образуются в слизистой и мускулатуре мат­ки. По крайней мере, 2 механизма участвуют в обес­печении менструальных кровотечений:

1.  Ингибирование агрегации тромбоцитов, ко­
торое обеспечивается теми же простагланди­
нами, которые определяют дилатацию сосу­
дов матки.

2.  Усиление фибринолиза. Менструальное
кровотечение поддерживается образованием в
эндотелиальных клетках большого количества
тканевого активатора плазминогена (t-PA), что
сопровождается примерно 5-кратным увели-

чением его содержания в менструальной кро­ви по сравнению с венозной кровью. Кроме того, в менструальной крови содержание про-урокиназы (scu-PA) может быть повышено до 50 раз по сравнению с венозной кровью. Боль­шое количество проурокиназы поддержива­ется фактором некроза опухоли-α (ФНО-α), вырабатываемым эндометриальными клет­ками. ФНО-а стимулирует образование scu-PA эндотелиальными клетками сосудов матки.

Тканевой активатор и урокиназа стимулиру­ют переход плазминогена в плазмин, который эффективно разрушает образующийся в менстру­альной крови фибрин, поэтому фибриновый сгу­сток не формируется. Усиление фибринолиза при менструации - всегда локальный процесс, огра­ниченный пределами матки.

Изменения гемостаза при беременности

Изменения показателей системы гемостаза на­чинают регистрировать не раньше, чем со 2-го ме­сяца беременности, затем изменения прогрессивно увеличиваются вплоть до родов. Скрининговые те­сты ПТ, АЧТВ и показатели фибринолиза указы­вают на развитие гиперкоагуляции и гипофибри-нолиза. Отдельные факторы гемостаза чаще всего меняются следующим образом:

•  Концентрация фибриногена и содержание
ф. VII и ф. VIII увеличиваются. Причем для
ф. УП имеет место пропорциональное повы­
шение как активности, так и содержания
(VII:C и VII:Ag), тогда как ф. VIII непропор­
ционально повышается по отношению к ком­
плексу ф. VII - vWF.

•  Имеет место некоторое повышение факторов
IX, X и протромбина.

•  Содержание ф. ХШ имеет тенденцию к сни­
жению.

•  Обнаруживают уменьшение свободного про­
теина S, что связывается с увеличением С4-
связывающего белка.

•  Высокочувствительными методами регистри­
руется повышение активационных маркеров
протромбина - F1+2.

•  Обнаруживается повышение агрегации тром­
боцитов.

Наиболее значительным является угнетение фибринолиза во 2-м и особенно в 3-м триместре беременности. Причем количество плазминогена, эндогенных и экзогенных активаторов фибрино­лиза имеет тенденцию к повышению (t-PA, u-PA, ф. ХII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген). Угнетение же фибринолиза связано

Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин

с существенным увеличением ингибиторов: ингиби­тора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), который освобождается из эндотелиальных кле­ток, и особенно ингибитора активатора плазми­ногена 2-го типа (PAI-2), который нарабатыва­ется плацентой. Ингибирование фибринолиза при беременности - основная причина сдвига гемо-статического баланса к гиперкоагуляции и фор­мированию предтромботического состояния.

Клинический пример 1

Пациентка 20 лет. Беременность 32 недели. Без осложнений.

Коагулологическое обследование: АЧТВ 31 с (норма для взрослых, принятая для общей попу­ляции в данной лаборатории, - 35-45 с), ПТ 100%, ТВ 26 с (норма 28-30 с), фибриноген 4,8 г/л (нор-

После родов все показатели гемостаза возвра­щаются к норме примерно за 6 недель.

Гиперкоагуляция при беременности - физио­логическое состояние, которое обеспечивает эф­фективную имплантацию яйцеклетки, адекватное соединение плаценты с маткой и остановку кро­вотечения во время родов. Однако необходимо учитывать, что при беременности повышен риск венозных тромбозов и эмболии легочных артерий.

ма 2-4 г/л), РКФМ 7,5 мг/дл (норма до 4 мг/дл), лизис эуглобулиновой фракции 220 мин (норма 140-240 мин). Агрегация тромбоцитов с АДФ (2,5 мкмоль/л): степень 72%, скорость 40%>/мин, время 7'25", однофазная, необратимая.

Заключение: коагулограмма соответствует сроку беременности.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИИ ГЕМОСТАЗА В

Общие подходы

Исследование нарушений гемостаза прово­дится в несколько этапов.

Перед проведением лабораторного исследо­вания собирается анамнез. Во-первых, необходи­мо выяснить наличие клинических признаков ге­моррагического или тромботического заболева­ния у пациента. Во-вторых, требуется определить наличие таких признаков у членов семьи. Рас­спрос о семейных заболеваниях - очень важный этап, так как многие нарушения гемостаза насле­дуются. При сборе анамнеза необходимо обра­щать внимание на то, имеются ли признаки врож­денного нарушения гемостаза или это приобре­тенное состояние. При наличии признаков при­обретенного нарушения гемостаза необходимо учитывать сопутствующие заболевания и симп­томы, а также применяемые пациентом медика­ментозные препараты, которые могли повлиять на гемостаз.

Однако данные анамнеза являются субъек­тивной информацией и не всегда помогают в ус­тановке правильного диагноза. Клиническое об­следование пациента выявляет ряд признаков на­рушения гемостаза - петехии, синячки на коже, кровоизлияния в слизистые оболочки, признаки венозного застоя или артериальной недостаточ­ности и др. Необходимость сбора анамнеза и ос­мотра перед началом лабораторного обследова­ния важна еще и потому, что проведение всех воз­можных тестов оценки состояния системы гемо­стаза - чрезвычайно дорогостоящее занятие. Кро­ме того, в настоящее время нет лабораторных те­стов, позволяющих досконально охарактеризо­вать все звенья системы гемостаза. Поэтому на предварительном этапе необходимо выбрать ра­циональную палитру тестов, наиболее соответ­ствующую клинической картине нарушений у данного пациента.

На следующем этапе рекомендуется провес­ти некоторое количество скрининговых тестов, которые позволят определить направленность нарушения. И лишь на следующем этапе рацио­нально выполнить соответствующие данным кли­нической картины и скрининговых тестов анали­зы, способные выявить конкретные нарушения гемостаза у пациента.

Важно понимать, что применяемые тесты должны быть информативными, то есть обладать высокой чувствительностью по выявлению пато­логии и достаточной специфичностью. В любом случае лучше использовать несколько тестов, чем искать один даже самый специфичный тест, так как сама комбинация дает дополнительную и зачастую решающую информацию. Это объяс­няется тем, что практически все элементы систе­мы гемостаза в той или иной степени связаны, изменение в одном элементе затрагивает и дру­гие его звенья. Поэтому во всех случаях при на­значении и проведении расширенной коагу-лограммы необходим тесный контакт с лечащим врачом и, может быть, совместное с ним назна­чение перечня дорогих и редких, но обоснован­ных исследований.

Так как лабораторное исследование гемоста­за может быть достаточно дорогим, следует до­казывать администрации, что лечение больных с тромбозами и патологическими кровотечения­ми значительно дороже, чем любые лаборатор­ные исследования. А затраты на приобретение качественных реактивов и оборудования окупа­ются исключением повторных исследований и проведением адекватной, эффективной и контро­лируемой терапии.

Помимо коагулологических тестов, при ис­следовании нарушений гемостаза большую по­мощь оказывают лабораторные тесты общего

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

назначения. Они могут указать на заболевания печени или почек, которые имеют значение для синтеза и катаболизма факторов гемостаза. Опу­холь с метастазами способна стать причиной тромбоза. Лекарственные препараты могут вы­зывать кровотечения, а в некоторых случаях пе­редозировка прямых и непрямых антикоагулян­тов, наоборот, приводит к тромбофилии.

Важную информацию о причинах развиваю­щихся тромбозов и кровотечений могут дать та­кие лабораторные исследования, как общий ана­лиз крови, определение гомоцистеина, витами­нов, гормонов, наличие аутоантител. Для паци­ентов, леченных препаратами крови, необходи­мо проводить тесты на вирусоносительство.

Преаналитический этап

 

Взятие крови

Существенное значение имеет, на какой кро­ви выполняется тот или иной тест: на цельной, стабилизированной капиллярной или на плазме венозной крови.

Капиллярная кровь

Капиллярная кровь как диагностический ма­териал имеет ограниченное значение. Тем не ме­нее у больных, принимающих непрямые антикоа­гулянты, использование капиллярной крови из пальца позволяет избежать повторного травмиро­вания и тромбирования вен, затрат времени на центрифугирование крови и отделение плазмы. При этом использование капиллярной крови уве­личивает вероятность преаналитической ошибки; становится сложнее стандартизовать исследова­ние, требуются специальные реактивы и оборудо­вание. Стоимость реактивов для исследования про-тромбинового времени в капиллярной крови выше, их стабильность ниже, чем обычного тром-бопластина, используемого для анализа плазмы венозной крови. Для избежания неверных резуль­татов капиллярная кровь может использоваться только для некоторых специально адаптирован­ных методов: подсчет тромбоцитов, определение времени кровотечения, определение протромбино-вого (ПВ) и активированного частичного тром-бопластинового времени (АЧТВ). Определение АЧТВ в капиллярной крови используется исклю­чительно для мониторинга гепаринотерапии.