Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 21 )

Условно процесс свертывания крови можно разделить на три перекрывающих друг друга фазы.

1-я фаза - инициация процесса свертывания крови. Сразу же после повреждения эндотелия кровь контактирует с матриксом субэндотелия и клетками субэндотелия (фибробластами, макро­фагами, гладкими мышечными клетками). ТФ, фиксированный на мембране этих клеток, обра­зует комплекс с плазменным ф. VII. Поскольку около 1% ф. VII присутствует в кровотоке в ак­тивной форме, сразу после повреждения эндоте­лия образуется некоторое количество активных комплексов ТФ-ф. VIIа, которые активируют ф. Х до ф. Ха. ф. Ха на поверхности субэндотелия об­разует комплекс со своим кофактором ф. Vа. При этом превращение фактора V в активную форму осуществляется фактором Ха на поверхности кле­ток, несущих ТФ. Сформировавшийся протром-биназный комплекс приводит к образованию не­значительного стартового количества тромбина.

Одновременно с ф. Ха комплекс ТФ-ф. VIIа активирует ф. IХ.

Большинство ТФ образует комплекс с неак­тивным ф. VII и не способно активировать ф. Х. Однако этот процесс имеет положительную обрат­ную связь за счет следующих механизмов: 1) акти-

вации фактора VII в комплексе с ТФ образовав­шимся фактором Ха; 2) активации ф. VII тромби­ном. Активированного на этом этапе тромбина недостаточно для образования фибринового сгу­стка, поскольку активация протромбина на мем­бранах субэндотелиальных клеток ограничивает­ся целым рядом механизмов:

•  Комплекс ТФ-ф. VIIа-ф. Ха быстро подавля­
ется ингибитором пути тканевого фактора
(ИВП).

•  ф. Ха, поступающий в плазму с поверхности
мембраны, также очень быстро ингибирует-
ся антитромбином III.

•  Неактивированный фактор VII, который кон­
курирует с фактором VIIa за места связыва­
ния на ТФ, также вносит вклад в ограниче­
ние процесса образования тромбина. Его
ингибиторный эффект наиболее значителен
при минимальной концентрации ТФ.

2-я фаза - усиление процесса свертывания кро­ви. Образовавшееся в первой фазе небольшое ко­личество тромбина не приводит к интенсивному образованию фибрина, однако это количество важно для активизации других компонентов сис­темы гемостаза. Тромбин более устойчив к инак­тивации, чем фактор Ха. Он сохраняет свою ак­тивность в токе крови и играет ключевую роль в усилении процесса свертывания крови.

ф. IХ, активизированный на клетках субэндо­телия в 1-й фазе процесса свертывания крови, так же как и тромбин, имеет относительно высокую устойчивость к ингибированию AT. Он преодо­левает расстояние между мембраной клеток суб­эндотелия и мембраной активированного и адге-зированного тромбоцита. Там он фиксируется на тромбоцитарном ф. З и образует с ф. VIIIа теназ-ный комплекс.

Современная теория свертывания крови

Адгезированные к субэндотелию в области повреждения сосуда тромбоциты активируются за счет сигнала с рецепторов адгезии. Однако наи­более сильным стимулом является тромбин. Не­активированные и активированные тромбоциты имеют несколько рецепторов для тромбина: ре­цептор, активируемый протеазой (PAR1), глико-протеин Ib-V-IX (GPIb-V-IX) и, возможно, дру­гие. Активированные тромбоциты экспонируют на своей поверхности тромбоцитарный фактор 3, или тромбоцитарный тромбопластин, и специфи­ческие рецепторы к различным факторам сверты­вания крови. Помимо изменений клеточной по­верхности, тромбоциты секретируют содержимое пулов хранения, увеличивая локальную концент­рацию прокоагулянтов.

GPIb-V-IX является рецептором не только тромбина, но и фактора Виллебранда, оба этих белка реагируют с различными частями рецепто­ра, поэтому они могут связываться с одним ре­цептором одновременно. Тромбин, связанный с рецептором GPIb-V-IX, вычленяет ф. VIII из ком­плекса с фактором Виллебранда и активирует его. ф. VIIIa остается на тромбоцитарной поверхнос­ти, формируя теназный комплекс. Тромбин ак­тивирует фактор V, который выделяется в про­цессе секреции из альфа-гранул тромбоцитов; ф. Va также остается на поверхности активирован­ных тромбоцитов, формируя протромбиназный комплекс.

Еще одним фактором свертывания, активи­руемым тромбином, образовавшимся под воз­действием комплекса ТФ-ф. VIIа, является ф. ХIа, который связывается с поверхностью активиро­ванных тромбоцитов через цепь GPlba комплек­са GPlb-V-IX.

Таким образом, небольшие количества тромбина, образовавшиеся в ходе первой фазы, обеспечивают в течение второй фазы свертыва­ния крови распространение процесса активации свертывания крови на активированную тромбо-цитарную поверхность с одновременной транс­формацией в активную форму факторов XI, IX, VIII и V.

3-я фаза - распространение процесса сверты­вания крови. Активированные тромбоциты име­ют на своей поверхности рецепторы для факто­ров XI, ХIа, IX, IХа, X, VIII, VIIIa, V, Va, Xa, протромбина и тромбина. В 3-й фазе на их по-

верхности происходит формирование теназного и протромбиназного комплексов.

ф. VIIIa/IХа начинают ограниченный проте-олиз ф. Х до ф. Ха, последний с ф. Va образует про­тромбиназный комплекс и наращивает количе­ство тромбина в зоне повреждения. Однако ак­тивированного на этом этапе тромбина еще не­достаточно для образования полноценного фиб-ринового сгустка. Критическое количество актив­ного фактора IХа, которое необходимо для оста­новки кровотечения, образуется под влиянием фактора ХIа. Показано, что ф. ХI связывается с GPIba тромбоцитов и активируется образовав­шимся тромбином. Эта положительная обратная связь усиливает коагуляционный потенциал в 5000-10 000 раз.

Образование теназного комплекса, состояще­го из энзима IХа и кофактора VIII, на поверх­ности тромбоцитов приводит к активации фак­тора X со скоростью, превышающей в 50-100 раз активацию фактора X под влиянием комплекса ТФ-ф. VIIа. Кроме того, факторы в этом комп­лексе относительно защищены от инактивации. Вследствие этого процесса образуется значитель­ное количество тромбина, которого достаточно для формирования гемостатического тромба.

Одновременно с фибриногеном тромбин ак­тивирует фактор XIII (фибрин-стабилизирующий фактор). Параллельно тромбин активирует тром-бин-активируемый ингибитор фибринолиза (TAFI), который тормозит развитие фибриноли­за и позволяет сформироваться плотному гемо-статическому тромбу, достаточному для надеж­ной остановки кровотечения и развития репара-тивных реакций сосудистой стенки. Таким обра­зом, в зоне повреждения возникают условия для формирования и стабилизации адекватного гемо­статического тромба.

В нормальных условиях процесс развития тром­ба ограничивается несколькими механизмами:

•  Тромбин в токе крови ингибируется анти­
тромбином III.

•  На интактных эндотелиальных клетках тром­
бин связывается с тромбомодулином (ТМ), при
этом тромбин теряет свои коагуляционные
свойства и одновременно приобретает способ­
ность активировать антикоагулянт протеин С.

•  Эндотелиальные клетки усиливают инакти­
вацию коагуляционных факторов антитром-

Современная теория свертывания крови

бином и TFPI, преимущественно за счет на­личия на своей поверхности гепариноподоб-ных гликозаминогликанов.

• По мере удаления от места повреждения сни­жается прокоагулянтный стимул и возраста­ет антикоагулянтный. В зоне неповрежденно­го эндотелия он преобладает и ограничивает рост сгустка.

Параллельно с развитием реакций коагуля­ции адгезированные активированные тромбоци­ты выбрасывают содержимое своих гранул. След­ствием этого является местное нарастание концен­трации прокоагулянтов, в первую очередь фак­торов V, XIII, vWF, фибриногена. Тромбоцитар-ный фактор 4 (ТФ4) локально ингибирует гепа­рин и гепарансульфаты, усиливая процесс свер­тывания крови. Поступающие в кровь стимуля­торы агрегации тромбоцитов активируют и ре­крутируют из тока крови новые тромбоциты.

Полноценный гемостатический тромб фор­мируется через 10-15 минут после начала поли­меризации фибрина за счет стабилизации фибри-нового скелета ф. ХIII и ретракции.

Активация фибринолиза, видимо, происхо­дит в первые секунды повреждения сосуда. Одна­ко нарастание процесса фибринолиза в области формирования сгустка происходит медленнее, чем реакции свертывания, вследствие «работы» ингибиторов фибринолиза. Это необходимо для эффективной остановки кровотечения и репара­ции поврежденных тканей. Однако на периферии, в области неповрежденного эндотелия, фибрино-лиз значительно более выражен и ограничивает распространение сгустка. Постепенно, по мере ре­парации сосудистой стенки, интенсивность воз­действия прокоагулянтных стимулов снижается и нарастает активность фибринолитических ре­акций, что приводит в конечном итоге к лизису сгустка и восстановлению кровотока в сосуде.

В процессе развития ответной реакции на повреждение сосудистой стенки эндотелий и тромбоциты выбрасывают не только вещества, обладающие гемостатической активностью, но и стимуляторы репарации, хемотаксические веще­ства для фагоцитов, иммуномодуляторы, что обеспечивает комплексный ответ на повреждение.

Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА У ПЛОДОВ, НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Система гемостаза, как и все остальные систе­мы организма, претерпевает изменения в процес­се роста и развития человека. К сожалению, наши знания об особенностях гемостаза плода и ново­рожденного малы по сравнению с информацией о гемостазе детей после года и взрослых. Для этого есть несколько причин: во-первых, оценка гемос­таза с использованием возрастных референтных интервалов в раннем возрасте затруднена, по­скольку он претерпевает быстрые количественные и качественные изменения; во-вторых, имеются значительные технические трудности сбора образ­цов крови; в-третьих, возможно взятие лишь не­большого количества крови, следовательно, необ­ходимо использование микрометодов; в-четвер­тых, значительная вариабельность концентрации различных плазматических компонентов требу­ет набора больших референтных групп пациен­тов одного возраста, что усугубляется быстрыми (в течение нескольких часов и дней) количествен­ными изменениями концентрации и активности компонентов гемостаза в этом возрасте.