Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 24 )

Определение ПВ в капиллярной крови ис­пользуется в основном для контроля за приемом непрямых антикоагулянтов в амбулаторных и домашних условиях, а также для экспресс-диаг­ностики у детей первых месяцев жизни.

Фирма «Roche Diagnostics» выпускает комби­нированный тромбопластиновый реагент «Hepato Quick», который специально предназначен для ра­боты с капиллярной кровью. В состав реактива входят тромбопластин, фактор V и фибриноген, для определения используется 20 мкл цельной кро­ви. Реактив прокалиброван. Для проведения ра­бот по контролю качества используются специаль­но подготовленные лиофилизированные плазмы. При использовании реактива предусмотрена воз­можность коррекции влияния гематокрита на ре­зультат теста. Все эти условия позволяют прово­дить контроль за антикоагулянтами непрямого действия по протромбиновому тесту, выполняемо­му на полученной из пальца капиллярной крови. Этот метод оценивает международное нормализо­ванное отношение (MHO) в микрообъемах цель­ной или стабилизированной цитратом капилляр­ной крови. Существенным ограничением метода является то, что используемый в нем реагент сло­жен, дорог и малодоступен многим практическим лабораториям. Одновременно фирма «Roche» пред­лагает портативный прибор «CoaguCheck Plus» для определения ПВ и АЧТВ, в котором в качестве биологического материала используется капля капиллярной крови. Прибор может применяться в амбулаторных условиях или самостоятельно па­циентами для контроля терапии непрямыми анти­коагулянтами (рис. 65).

Основные проблемы и рекомендации при рабо­те с капиллярной кровью:

•  При прохождении крови через поврежденную
ткань активируется свертывание, длитель­
ность взятия крови является критическим по­
казателем.

•  Немецкий стандарт DIN 58910-D: кровь, вы­
текающая самотеком, должна быть забрана

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

 

Рис. 65. Портативный прибор «CoaguCheck Plus» (фирма «Roche») для определения ПВ и АЧТВ:

А - общий вид и картридж для программирования прибора, Б - тест-полоска вводится в прибор, В - капля капиллярной крови наносится непосред­ственно на тест-полоску, помещенную в прибор, Г - результат готов через несколько минут, причем данные по протромбиновому времени (ПВ) пред­ставляются сразу в единицах международного нор­мализованного отношения (MHO)

в стерильный капилляр и перенесена в нитрат­ный буфер в течение 10 с. Чистое и сухое ме­сто кончика пальца или ушной мочки пунк­тируется стерильным скарификатором. Про­кол должен быть достаточно глубоким, что­бы кровь текла самотеком. Не допускается давление или сжатие. Для исследования ис­пользуются первые капли крови, берется 10-50 мкл в стерильный капилляр, который дер­жится горизонтально, один конец касается места прокола. В капилляре кровь с цитра­том не перемешивается, предварительный забор антикоагулянта только усложняет про­цедуру. Капиллярная кровь при взятии в про­бирку с цитратом должна быть перемешана во время или сразу после взятия. Не допуска­ется, чтобы кровь стекала на дно по стенке пробирки, она должна прямо скапывать в цитрат, перемешиваясь с ним (рис. 66).

Венозная кровь

До настоящего времени венозная кровь - ос­новной источник материала для анализа состоя­ния гемостаза. Взятие венозной крови - крити­ческая процедура для тестов на коагулограмму. Взятие крови должно быть приурочено ко време­ни исследования, чтобы свести до минимума вре­мя хранения проб. В то же время, учитывая су­точные биоритмы, рекомендуется брать кровь на

исследование утром от 7 до 9 часов. Необязатель­но брать кровь строго натощак, можно рекомен­довать пациенту легкий завтрак, но без жировой

Рис. 66. При взятии крови в антикоагулянт не допускает­ся стекание крови по коже пальца, по стенке пробирки и любой другой поверхности, так как мгновенно происходит контактная активация процесса свертывания. Кровь само­теком из прокола должна попадать прямо в антикоагулянт, перемешиваясь с ним

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

 

пищи. Исследование рекомендуется проводить у пациентов, отдохнувших не менее 15 мин после незначительной физической нагрузки.

Важным моментом является длительность наложения манжеты. Во время венопункции дли­тельность венозного стаза рекомендуется не бо­лее 1 мин, а сила сжатия - ниже на 10 мм Hg диа-столического давления крови. Стаз крови при длительном наложении манжеты вызывает акти­вацию фибринолиза, повышение концентрации факторов гемостаза из-за освобождения белков из сосудистой стенки (в том числе t-PA и vWF) и активацию тромбоцитов. Так, после 3 мин стаза крови происходит укорочение ПВ, АЧТВ и тром-бинового времени, примерно на 10% повышает­ся количество антитромбина, фибриногена и дру­гих факторов свертывания, ф. VIII в отдельных случаях повышается более чем на 20%.

Кровь берут из локтевой вены утром натощак силиконированной иглой с широким просветом (внутренний диаметр 1,0 - 0,8 - 0,6 мм) без шпри­ца (самотеком). Использование шприца нежела­тельно. Если кровь брать слишком быстро, то из-за турбулентного движения крови в шприце и сме­шивании ее с воздухом (вспенивание) происходит активация тромбоцитов (сопровождается измене­нием формы тромбоцитов и освобождением из них тромбоцитарных факторов) и факторов свер­тывания крови. Если кровь брать медленно, то в шприце может начаться необратимое свертыва­ние, опять же с активацией факторов гемостаза.

В современной лабораторной практике все чаще используются системы вакуумного забора крови (вакутейнеры и вакуэты). Активация гемо­стаза в них предотвращается за счет моменталь­ного смешивания поступающей крови с раство­ром цитрата натрия. Если в силу технических об-

стоятельств забор крови проводится пластико­вым (не стеклянным) шприцем, необходимо вы­полнять эту манипуляцию как можно аккуратнее, избегая вспенивания и резкого поступления кро­ви в шприц. После этого кровь необходимо так­же аккуратно в минимальные сроки перенести в пластиковую или стеклянную силиконированную пробирку с раствором цитрата натрия.

При прокалывании иглой сосуда тканевый тромбопластин попадает с током крови в пробир­ку, поэтому первые капли крови не годятся для проведения коагулологических тестов. Кровь на гемостаз желательно брать во вторую пробирку. Кровь из первой пробирки рекомендуется исполь­зовать для подсчета форменных элементов. Так, например, АЧТВ, определяемое в первой пробир­ке, может быть на 20% короче, чем во второй.

Кровь рекомендуется брать:

•  «бабочкообразной» иглой в градуированную
силиконированную стеклянную или пласти­
ковую пробирку, содержащую антикоагу­
лянт;

•  в градуированный пластиковый шприц, со­
держащий антикоагулянт;

•  в моноветт - коммерческая аспирационная
система (градуированный шприц), содержа­
щая антикоагулянт;

•  в вакутейнер - коммерческая система (про­
бирка с определенным отрицательным давле­
нием для взятия точного объема крови), со­
держащая антикоагулянт (рис. 67);

•  в специальные пробирки для транспортиров­
ки крови для исследования гемостаза. Напри­
мер, пробирка СТАД (рис. 68) содержит цит­
рат натрия (0,105 М), теофиллин, аденозин и
дипиридамол. Три последних вещества пред­
отвращают активацию тромбоцитов. СТАД

Рис. 67. Вакутейнер - система для взятия венозной крови, состоит из аспирационной иглы, переходника и пробирки с отрицательным давле­нием для набора крови, После введения иглы в вену пробирки могут меняться, при этом в каждую берется дозированная порция крови

Рис. 68. Пробирка СТАД специально создана для транспортировки крови на исследование гемостаза, содержит цитрат натрия (0,105 М), теофиллин, аденозин и дипиридамол

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

существуют и в виде вакутейнеров. Скринин-говые тесты и исследования отдельных фак­торов свертывания могут выполняться из СТАД так же, как из цитратной плазмы. В некоторых клинических ситуациях (напри­мер, при шоке) извлечение крови из локтевой вены затруднительно из-за низкого давления. Попытки набирать кровь с помощью шприца часто закан­чиваются неудачей: кровь сворачивается. В не­отложных ситуациях, когда невозможно взятие крови из периферической вены, можно использо­вать кровь, полученную из центрального (подклю­чичного) катетера. При этом желательно удалить до 10 мл крови (использовать ее на проведение ге­матологических или биохимических исследова­ний), а затем забрать кровь на коагулологические исследования. Такой способ взятия крови приме­ним только в тех случаях, когда в катетер не вво­дился гепарин. Если же через этот катетер гепа­рин вводился, то удаляют до 20 мл крови, а затем берут кровь на исследование гемостаза. Тем не менее даже в этом случае приоритет должны по­лучать гепарин-независимые тесты (ПВ, рептилаз-ное время, фибриноген, фибрин-мономеры, анти­тромбин), так как сохраняется высокая вероят­ность влияния следов гепарина на такие тесты, как АЧТВ, тромбиновое время.

Положение тела

Положение тела влияет на состав крови, чис­ло клеток, состав белков и белково-связываю-щих макромолекул, особенно выраженные изме­нения наблюдаются у пациентов с отеками. Уро­вень этих показателей всегда выше в положении стоя, так как при этом часть жидкости из сосу­дистого ложа переходит в окружающие ткани. При переходе из стоячего положения в сидячее, а особенно в положение лежа, жидкость быстро возвращается в сосуды («разведение крови»), этот эффект в большей степени выражен у паци­ентов с отеками. У здоровых людей через 8 ч ле­жания в постели концентрация фибриногена и ак­тивность антитромбина в крови примерно на 20% ниже, чем после 1 ч в положении стоя. У больных с отеками эта разница будет еще больше. Поэто­му при мониторинге за состоянием пациента кровь всегда нужно брать из одного и того же положения пациента.