Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 53 )

•  Нарушение строения соединительной тка­
ни приводит к повышенной ранимости со­
судов.

•  Сочетание генетически обусловленных ано­
малий коллагена с генетически обусловлен­
ными нарушениями компонентов системы
гемостаза (качественные и/или количествен­
ные дефекты тромбоцитов, дефицит актив­
ности факторов свертывания, качественные
и/или количественные дефекты фактора
Виллебранда, нарушения взаимодействия

Патология гемостаза

 

тромбоцитов с коллагеном сосудов, каче­ственные и/или количественные дефекты фибриногена, в том числе нарушение его по­лимеризации).

• Сочетание аномалии строения коллагена с приобретенными нарушениями системы ге­мостаза (секвестрация тромбоцитов и по­требление факторов свертывания в геман-гиомах, вторичные дефекты системы гемо­стаза на фоне хронических инфекций у па­циентов с иммунодефицитными состояния­ми, в частности при синдроме Луи-Бар). Несколько подробнее остановимся на двух состояниях.

Гемангиомы, особенно гигантские каверноз­ные гемангиомы Казабаха-Меритта, приводят к активации и секвестрации тромбоцитов, потреб­лению плазменных факторов гемостаза. Помимо кровотечений вследствие травмы патологически измененных сосудов, изменения гемостаза вносят свой вклад в развитие геморрагического синдро­ма у этих пациентов.

Одним из серьезных осложнений больших гемангиом является острый или хронический ДВС, приводящий к потреблению прокоагулян-тов и активации фибринолиза. При этих явле­ниях нарушения гемостаза характеризуются тромбоцитопенией, снижением концентрации фибриногена, повышением количества ПДФ, D-димеров. На фоне этого часто развивается анемия.

Болезнь Рэндю-Ослера-Вебера - наследствен­ное заболевание, проявляющееся множественны­ми телеангиэктазиями на коже, в желудочно-ки­шечном тракте, дыхательных путях и других орга­нах. Области телеангиэктазий легко ранимы, вследствие чего у пациентов возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Причиной заболевания является мутация рас­положенного в 9-й хромосоме гена эндоглина - белка, участвующего в ангиогенезе и репарации тканей. Распространенность заболевания состав­ляет 1:2500-40 000 человек.

Специфических изменений при исследовании свертывающей системы крови нет, однако бо­лезнь Рэндю-Ослера-Вебера может сочетаться с болезнью Виллебранда.

Диагностика гематомезенхимальных диспла-зий основана на сочетании тщательного клини-

ческого обследования пациента и комплекса ла­бораторных методов.

Спектр лабораторных исследований, применя­емых для уточнения характера патологии гемос­таза, очень широк. Помимо обязательного прове­дения скрининговых тестов, в диагностическую палитру необходимо включить исследование фун­кции тромбоцитов (агрегация с различными ин­дукторами, исследование адгезии тромбоцитов, определение доступности фактора 3 тромбоцитов, тест ретракции кровяного сгустка), при исследо­вании плазменных белков системы свертывания крови обязательно исследование концентрации фибриногена по Клауссу, анализ процесса аутопо-лимеризации фибриновых мономеров, активнос­ти фактора Виллебранда в тестах ристоцетин-ко-факторной активности и коллаген-связывающей активности. При наличии нарушений в скринин­говых тестах необходимо проведение углубленно­го исследования соответствующего звена гемоста­за. Помимо анализа состояния системы гемоста­за, при гематомезенхимальных дисплазиях пока­зано проведение исследования структуры колла­гена и молекулярно-генетическое исследование.

Нарушения структуры коллагена

Синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфа-на могут сопровождаться геморрагическим син­дромом различной тяжести. Лабораторные нару­шения при этой патологии могут отсутствовать. Однако может быть удлинение времени кровоте­чения, умеренное нарушение функции тромбоци­тов, признаки дисфибриногенемии.

Кровотечения, связанные с массивной кровопотерей

Быстрая массивная кровопотеря - нередкое осложнение тяжелых травм и патологических родов; она может осложнять операции трансплан­тации органов, оперативное лечение сердечно-со­судистой патологии и рака. Это состояние может требовать массивных гемотрансфузий (более чем 1 ОЦК в сутки). При кровопотере интенсивнос­тью 1 ОЦК менее чем за 2 часа могут возникать серьезные нарушения гемостаза.

Имеется несколько патогенетических факто­ров этих нарушений.

Патология гемостаза

Наиболее распространенная клиническая проблема - разведение плазменных компонентов гемостаза и тромбоцитов вводимыми плазмоза-менителями. Использование коллоидных и крис-таллоидных растворов, эритроцитарной массы, разведенной изотоническим солевым раствором В гематокрита 60%, при массивной гемотранс-фузии приводит к значительному снижению ак­тивности компонентов гемостаза.

Одним из следствий массивной кровопоте-ри и массивной заместительной терапии явля­ются тромбоцитопения и тромбоцитопатия, возникающие вследствие быстрой внутрисосу-дистой активации тромбоцитов продуктами деградации фибрина/фибриногена, разведения и секвестрации тромбоцитов в сосудистом рус­ле на фибриновых депозитах. В случаях массив­ной кровопотери при тяжелой травме, особен­но головы и мозга, гипотонии с гипоксией и ацидозом, бактериальном сепсисе, прежде­временной отслойке плаценты может развить­ся ДВС-синдром.

Рекомендуемые лабораторные тесты для кон­троля состояния гемостаза при массивной крово-потере и массивных гемотрансфузиях: ПТ, АЧТВ, фибриноген, гематокрит, количество тромбоци­тов, ПДФ, D-димеры, тест лизиса эуглобулино-вого сгустка.

Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек

До начала использования гемодиализа крово­течения были серьезным осложнением у пациен­тов с хроническим поражением почек. Однако даже при систематическом проведении гемодиали­за примерно у половины больных с хронической почечной недостаточностью имеются такие про­явления, как пурпура, меноррагии, носовые кро­вотечения, реже кровотечения из желудочно-ки­шечного тракта. Тяжелые кровотечения у данной группы пациентов, как правило, связаны с трав­мой или оперативным лечением, тем не менее ге­моррагический синдром осложняет их ведение и в других ситуациях.

Патофизиологические механизмы, приво­дящие к геморрагиям у пациентов с хроничес­кой почечной недостаточностью, в основном связаны с явлениями уремии. У этих пациентов

выявляются значительные нарушения тромбо-цитарно-сосудистого взаимодействия. Одним из возможных механизмов является повышение синтеза и экспрессии оксида азота эндотелием. Определенный вклад вносит анемия; патогене­тические механизмы этого неясны, однако пос­ле трансфузии эритроцитарной массы уменьша­ется время кровотечения и геморрагический синдром.

Еще одним патогенетическим фактором по­вышенной кровоточивости при хронической по­чечной недостаточности является тромбоцитопе­ния, которая довольно часто бывает у таких па­циентов.

Процедура гемодиализа сопровождается применением гепарина. Остаточное его количе­ство может вносить вклад в геморрагические проявления.

Лабораторные данные

У пациентов с уремией часто удлинено время кровотечения. Степень удлинения может варьи­ровать от незначительной до очень большой. Агрегация тромбоцитов может быть снижена, однако ее снижение не коррелирует с тяжестью геморрагических проявлений. Другие скрининго-вые тесты (ПТ, АЧТВ, тромбиновое время, фиб­риноген) могут быть нормальными или немного удлинены.

У пациентов с нефротическим синдромом, особенно у детей, изменение скрининговых тес­тов возникает даже без уремии за счет потери ф. IХ и ф. ХII через почки.

Тромботические проявления у пациентов с поражением почек ассоциируются с нефротичес­ким синдромом, гипергомоцистеинемией и гепа-рин-индуцированной тромбоцитопенией.

Амилоидоз

Около 10% пациентов с системным амилои-дозом имеют выраженный геморрагический син­дром. Безусловно, кожный гемосиндром у них может быть связан с повышением хрупкости со­судов в связи с отложением амилоида в их стен­ках и в периваскулярном пространстве. Кроме того, у этих больных имеются также системные дефекты гемостаза, в первую очередь - снижение активности ф. Х. Вероятной причиной этого яв­ляется адсорбция ф. Х на амилоиде. Активность

Патология гемостаза

ф. Х в плазме пациентов с амилоидозом может со­ставлять 2-4% от нормальных значений.

При данном заболевании также отмечается усиление системного фибринолиза. Полностью механизм этого процесса не раскрыт. Происхо­дит снижение оц-антиплазмина, видимо, тоже за счет адсорбции его на амилоиде. Описано повы­шение в плазме активаторов плазминогена и сни-

жение ингибитора активатора плазминогена-1. Наконец, имеются единичные описания развития специфического ингибитора к ф. VIII.

Лабораторная диагностика включает стан­дартные тесты скрининга (ПТ, АЧТВ, ТВ, фиб­риноген, время кровотечения, количество тром­боцитов), помимо этого, рекомендуется прово­дить исследование рептилазного времени.

Тромботические заболевания

Тромбоцитоз

Увеличение содержания тромбоцитов в сыво­ротке свыше 400 х 109/л определяется как тром­боцитоз. Тромбоцитоз возникает при миелопро-лиферативных заболеваниях, злокачественных со­стояниях (рак, болезнь Ходжкина, лимфомы), воспалениях (ревматоидный артрит, язвенный колит, туберкулез, остеомиелит), после удаления селезенки (2 месяца) и при другой патологии. Тромбоцитоз - компонент острофазной реакции. Эссенциальная тромбоцитемия - миелопролифе-ративное заболевание. Состояние после спленэк-томии объясняется удалением основного места разрушения тромбоцитов. Увеличенное содержа­ние тромбоцитов может привести к артериально­му или венозному тромбозу.

Тромбофилии. Общее представление

Проблема патологического тромбообразова-ния - одна из важнейших терапевтических проблем в развитых странах. Ишемическая болезнь серд­ца, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбозы глубоких вен - патологические состоя­ния, приводящие к тяжелой инвалидности и гибе­ли человека. При лечении таких пациентов лабо­раторный контроль состояния гемостаза - важней­ший фактор успеха.