Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 50 )

Местные гемостатические препараты, такие, как фибриновый клей, гемостатическая губка и др., показаны в первую очередь при оперативном лечении и в стоматологической практике.

Этамзилат (дицинон) применяется в качестве дополнительного гемостатического препарата при купировании кровотечений различной этио­логии. В ряде случаев препарат эффективен для профилактики носовых кровотечений.

Осложнения терапии БВ. У больных с 3-м ти­пом БВ примерно в 10-15% случаев к вводимому vWF развиваются блокирующие антитела (инги-

битор). При ингибиторе введение концентратов vWF противопоказано из-за риска развития пост-инфузионных анафилактических реакций. В этих случаях возможно применение противоингиби-торных препаратов (NovoSeven), ингибиторов фибринолиза и терапии, направленной на элими­нацию ингибитора (гормональная терапия, плаз-маферез, в/в иммуноглобулин и др.).

Лабораторный контроль за лечением болез­ни Виллебранда очень важен. Дело в том, что со­зданы единичные препараты, в которых извест­ны и строго контролируются активность и муль-тимерный состав vWF. В России в настоящее вре­мя такие препараты не зарегистрированы. Поэто­му необходимо контролировать состояние гемо­стаза, особенно у больных тяжелыми формами БВ перед операционным лечением, при недостаточ­ном эффекте применения специфических гемо-статических препаратов. При использовании ДДАВП необходимо знать, до какого уровня по­вышается активность vWF. Для этого определя­ют базальную активность vWF и повторяют ис­следование через 30-60 мин после введения ДДАВП. Если препарат планируется вводить повторно через день, рекомендуется повторять тест после повторных введений. Это связано с тем, что скорость восстановления vWF в депо у раз­ных людей отличается, поэтому данная информа­ция будет необходима для прогноза эффективно­сти терапии.

Клинический пример 6

12 лет. Обследовался и наблюдался в другом регионе с диагнозом гемофилия А. В анам­незе - кожный гемосиндром в виде гематом и экхи-мозов, гемартрозы локтевых, коленных и голено­стопных суставов. Получал лечение криопреципи-татом с удовлетворительным эффектом. В12 лет про­ведена экстракция зуба на фоне введения концент­рата фактора VIII в дозе 30 МЕ/кг, при этом был ис­пользован моноклонально очищенный концентрат, не содержащий других факторов. Через 3 часа пос­ле экстракции началось профузное кровотечение из лунки удаленного зуба. Кровотечение остановлено повторным введением того же препарата - концен­трата фактора VIII - в общей дозе 200 МЕ/кг в тече-

ние 6 часов и 10 доз криопреципитата. Было запо­дозрено формирование ингибитора к ф. VIII, и па­циент был направлен в детский гематологический центр для уточнения диагноза.

Первичное обследование по месту житель­ства: время кровотечения незначительно удлине­но, ПТ 90%, АЧТВ не определяется (более 180 с), ф. VIII 1,5%, фибриноген 3,5 г/л, агрегация тром­боцитов с АДФ на стекле нормальная, количество тромбоцитов 180 х 109/л.

Повторное обследование в гематологическом центре: время кровотечения значительно удлине­но, количество тромбоцитов 250 х 109/л, ПТ 100%, АЧТВ 105 с (норма 28-43 с), тромбиновое время 17 с (норма 15-20 с), фибриноген 2,5 г/л, ф. VIII 1,8%, ф. IХ 89%, ристоцетин-кофакторная

Патология гемостаза

активность <3%, ингибитор к ф. VIII не выявлен. Агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, ад­реналином нормальная, с ристоцетином - прак­тически отсутствует.

Данные обследования позволили поставить диагноз: болезнь Виллебранда, тип 3.

Недостаточная эффективность остановки кро­вотечения моноклонально очищенным концентра­том фактора VIII объяснялась отсутствием в этом препарате фактора Виллебранда. Применение кри-опреципитата позволило остановить кровотече­ние, так как он содержит фактор Виллебранда.

Приобретенные геморрагические заболевания

Приобретенные нарушения тромбоцитарного звена

Тромбоцитопении

Тромбоцитопения - снижение числа тромбо­цитов ниже 150 тыс./мкл. Тромбоцитопения может быть обусловлена недостаточным образованием тромбоцитов, повышенным их разрушением или потреблением (табл. 56). Тяжелая тромбоцитопе­ния проявляется множественными петехиями на коже, кровотечениями из слизистых оболочек.

Таблица 56

Классификация тромбоцитопенических состояний

Подсчет форменных элементов периферичес­кой крови - важнейшее исследование не только для выявления тромбоцитопении, но и для выяс­нения ее причины (табл. 57). Следует обратить внимание на размеры тромбоцитов (рис. 17): по­вышение доли крупных тромбоцитов позволяет думать о компенсированном увеличении образо­вания тромбоцитов. Исследование пунктата кос­тного мозга позволяет оценить число и внешний вид мегакариоцитов и подтвердить наличие за­болевания, нарушающего функцию костного моз­га (лейкоз).

Периферическая кровь при тромбоцитопениях

Таблица 57

Патология гемостаза

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

Иммунные тромбоцитопенические пурпу­ры в зависимости от механизма развития делят­ся на:

• аутоиммунные тромбоцитопении, при кото­
рых антитела вырабатываются к антигенам
собственных тромбоцитов (чаще всего ауто-
антитела бывают направлены против комп­
лекса GPIIb-IIIa и GPIb). Группа аутоиммун­
ных пурпур включает:

-  острые или хронические;

-  первичные (идиопатические) или вторич­
ные (симптоматические);

-  неонатальную трансиммунную тромбо-
цитопеническую пурпуру (проникнове­
ние антител матери с аутоиммунной
тромбоцитопенической пурпурой через
плацентарный барьер вызывает тромбо-
цитопению у ребенка);

-  циклическую аутоиммунную пурпуру;

•  аллоиммунные, при которых антитела выра­
батываются к антигенам тромбоцитов, кото­
рых нет у источника антител, например алло-
антитела матери, проникающие в кровь пло­
да и направленные против антигенов тромбо­
цитов плода или отца, посттрансфузионные
аллоиммунные тромбоцитопении (антитела к
антигенам донорских тромбоцитов);

•  изоиммунные, при которых вырабатывают­
ся антитела против неизмененных антигенов

Клинический пример 7

Больная 28 лет. Консультация в городском ге­матологическом центре.

Основной диагноз: иммунная тромбоцитопения.

Проявления нарушений гемостаза: синяки на коже, кровохарканье, носовые кровотечения, обильные менструальные кровотечения, сплено-мегалия, предстоит операция спленэктомии.

Лабораторные данные: НЬ 142 г/л, СОЭ 2 мм, тромбоциты 102 х 109/л. АЧТВ 38 с, ПТ 97%, ТВ 28 с, фибриноген 2,2 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 240 мин, РКМФ отр. Ретракция кровя­ного сгустка 27% (норма 44-66%). Агрегация тром­боцитов с АДФ (0,625 мкмоль/л) 1,5% с дезагрега­цией (норма 24-40%) (рис. 134). Агрегация тром­боцитов с ристомицином 30% (норма 48-91%).

Заключение: умеренная тромбоцитопения с выраженным снижением функциональных

донорских тромбоцитов, например при пере­ливании тромбоцитов больным с тромбасте-нией Гланцмана или синдромом Бернара-Сулье;

• гаптеновые, при которых антитела образуют­ся против комплекса лекарства с тромбоци-тарным антигеном.

Идиопатические аутоиммунные тромбоцито­пении (ИТП) наиболее распространены среди иммунных тромбоцитопении, они составляют до 40% всех геморрагических заболеваний. Часто­та ИТП - около 1:10 000. Это заболевание у де­тей обычно развивается после перенесенных ви­русных или бактериальных инфекций, после при­вивок. В ряде случаев причина заболевания ос­тается неизвестной. Острая тромбоцитопеничес­кая пурпура заканчивается выздоровлением. После перенесенной острой ИТП возможны ре­цидивы тромбоцитопении, которые почти все­гда заканчиваются восстановлением нормально­го количества тромбоцитов. Хронические тром­боцитопенические пурпуры могут протекать циклично, с колебанием количества тромбоци­тов от нормального до единичных. В других случаях тромбоциты могут быть снижены по­стоянно.

Для ИТП у взрослых более характерно отсут­ствие видимой причины и длительное течение. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Среди детей мальчики и девочки поражаются с равной частотой.

свойств кровяных пластинок (ретрактивных, аг-регационных).

Рис. 134. Агрегация тромбоцитов у больной с иммун­ной тромбоцитопенией. Агрегация тромбоцитов с АДФ (0,625 мкмоль/л) составляет всего 1,5% (норма 24-40%), быстро развивается дезагрегация, Агрегация тромбоцитов с ристомицином также снижена - 30% (норма 48-91%)

Патология гемостаза

Вторичная иммунная тромбоцитопения может наблюдаться при: Лимфопролиферативных заболеваниях:

•  Хронический лимфолейкоз.

•  Неходжкинская лимфома.

•  Болезнь Ходжкина.

•  Макроглобулинемия Вальденстрема.
Солидных опухолях, иммунных заболеваниях:

•  Системы крови (синдром Фишера-Эванса).

•  Генерализованные (ревматоидный артрит,
системная красная волчанка).

•  Органоспецифичные:

-  иммунологические заболевания суставов
(анкилозирующий спондилит и др.);

-  иммунологические заболевания кишеч­
ника (болезнь Крона, неспецифический
язвенный колит);

-  иммунологические заболевания печени
(хронический активный гепатит);

- тиреоидит.
Инфекционных заболеваниях:

•  Бактериальные инфекции.

•  Некоторые вирусные инфекции.

•  Хронические и персистирующие вирусные ин­
фекции (HIV-инфекция, вирус Эпштейна-
Барра).

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения