Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 46 )

Современные подходы к лечению гемофилии, с учетом стоимости гемостатических препаратов,

требуют регулярного контроля состояния гемос­таза с обязательным определением активности де­фицитного фактора.

Ингибиторная форма гемофилии А

Наиболее значимым специфическим ослож­нением терапии препаратами ф. VIII является развитие ингибиторной формы гемофилии. При­мерно у 5-20% пациентов с тяжелой формой ге­мофилии А, получавших препараты ф. VIII, в крови появляются антитела к нему. При высо­ком титре антител весь вводимый препарат не­медленно связывается и выводится из кровото­ка. Это создает значительные трудности при ока­зании гемостатической помощи. С практической точки зрения необходимо знать активность развив­шегося ингибитора. Активность измеряется мето­дом Бетезда (см. ниже) в Бетезда единицах (БЕ). При титре ингибитора до 5 БЕ возможно лече­ние высокими дозами концентрата ф. VIII. При титре более 5 БЕ необходимы другие пути реше­ния проблемы.

В настоящее время для оказания гемостати­ческой помощи пациентам с ингибиторной фор­мой гемофилии применяются препараты, позво­ляющие запустить коагуляционный каскад «ни­же» факторов VIII и IX. Наиболее часто приме­няются препараты FEIBA и NovoSeven.

FEIBA - активированный концентрат факто­ров протромбинового комплекса. В его состав входят факторы IX, X, VIIa. Его внутривенное введение активирует образование протромбиназ-ного комплекса.

NovoSeven - концентрат рекомбинантного активированного фактора VII. В основе механиз­ма гемостатического действия этого препарата лежит значительная активация первого этапа внешнего каскада, происходящая при контакте ТФ и ф. VIIа. Кроме того, этот препарат в тера­певтических концентрациях способен активиро­вать ф. IХ и ф. Х на мембране активированных тромбоцитов без участия ТФ.

Коагулограмма при гемофилии А

Диагностический алгоритм гемофилии пред­ставлен в табл. 39:

• На первом этапе выполняются скрининговые тесты: время кровотечения, ПВ, АЧТВ, фиб­риноген, количество тромбоцитов.

Патология гемостаза

Таблица 39

Изменение коагулограммы при заболеваниях, сопровождающихся геморрагиями

•  На втором этапе выполняются уточняющие
тесты.

•  После выявления удлинения АЧТВ и сниже­
ния активности ф. УШ проводится тест сме­
шивания. Плазма пациента смешивается с
нормальной контрольной плазмой (100% ак­
тивности факторов) в соотношении 1:1.
АЧТВ и активность ф. УШ определяются не­
медленно и после инкубации в течение часа
при 37 °С. Если активность ф. УШ в обоих
тестах равна 50%, данных за ингибитор нет.
Если активность достоверно ниже 50% только
в инкубированной пробе, имеются данные за
наличие специфического ингибитора к ф. УШ.
Если активность снижается в обеих пробах
(при исследовании сразу после смешивания
и после часовой инкубации), можно заподоз­
рить наличие волчаночного антикоагулянта.

•  При наличии признаков специфического ин­
гибитора на этапе первичной диагностики
или при контрольном обследовании показа­
но проведение исследования титра ингибито­
ра по методу Бетезда.

Контроль терапии

Поскольку специфическая терапия гемофилии предусматривает введение препаратов фактора VIII, важно знать, какой уровень фактически дос­тигается после их введения. Эта необходимость возникает при использовании препаратов с опре-

деленной активностью фактора, поскольку каж­дый пациент имеет индивидуальные особенности распределения и метаболизма факторов свертыва­ния. Необходимость контроля может быть связа­на с недостаточной эффективностью препарата в период оперативного лечения или после травмы, поскольку при активной кровопотере или большой раневой поверхности потребление факторов свер­тывания существенно усиливается. В ряде случаев достаточно проводить однократное определение активности, но для большей точности дозирова­ния дорогостоящих препаратов более надежный способ - это проведение теста восстановления ак­тивности ф. VIII после введения известной дозы препарата. Тест описан ниже.

Исследование активности ингибитора по методу Бетезда

За 1 единицу Бетезда (БЕ) принято такое ко­личество антител, которое блокирует 50% актив­ности фактора в контрольной плазме. Метод ос­нован на тесте смешивания. Плазма пациента пос­ледовательно разводится до концентрации, кото­рая блокирует 50% или менее активности факто­ра в контрольной плазме, после чего, зная степень разведения плазмы пациента, можно вычислить активность ингибитора. Для большей точности желательно учитывать результаты 2-3 последо­вательных разведений и вычислять среднее ариф­метическое.

Патология гемостаза

Пример. У пациента с подозрением на инги-биторную форму гемофилии активность ф. УШ в результатах тестов смешивания следующая (табл. 40).

Вычисляем по данным табл. 40. Разведение плазмы пациента 1/16 блокирует 20% активности ф. УШ в контрольной плазме (50 - 30). Вычисляем, что разведение, которое блокирует 50%, составит 1/6,4. Разведение 1/8 блокирует 41% активности фактора VIII (50 - 9), разведение, которое блоки­рует 50%, будет равно 1/6,6. Так же для разведения 1/32 разведение, блокирующее 50%, составит 1/5,1. Среднее арифметическое из полученных 3 резуль­татов будет примерно равно 1/6. Таким образом, 50% активности ф. VIII блокируется плазмой па­циента в разведении 1:6, т. е. активность ингиби­тора в плазме больного составляет 6 БЕ.

Данный метод применим для исследования активности специфического ингибитора к любо­му фактору свертывания.

Исследование восстановления фактора VIII в крови

Известно, что активность ф. VIII в крови пос­ле введения концентратов в дозе 1 МЕ/кг веса по-

вышается в 1,5-2 раза, а период полувыведения составляет около 12 часов. Однако возможны зна­чительные индивидуальные колебания этих пока­зателей. Проведение теста восстановления актив­ности ф. VIII включает определение его активнос­ти в плазме, собранной непосредственно перед вве­дением известной дозы фактора, и через опреде­ленные интервалы. Имеются разные методики про­ведения теста. Если есть возможность, необходи­мо определить активность через 15 мин, 6, 12, 24 и 48 часов после введения препарата. Доза вводимого препарата должна быть не менее 25 МЕ/кг, но же­лательно не более 50 МЕ/кг. На основании полу­ченных результатов можно построить график, по которому в дальнейшем удобно вычислять ожи­даемую активность препарата. Тест восстановле­ния необходимо проводить неоднократно на про­тяжении жизни пациента, поскольку активность метаболизма факторов и соотношение объема плазмы и веса тела меняются по мере роста и взрос­ления ребенка. Важно помнить, что тест восста­новления необходимо проводить в период, когда нет значимых геморрагических проявлений, что­бы на его результаты не оказывало влияние по­требление фактора из-за кровотечения.

Таблица 40

Данные для определения активности ингибитора фактора VIII по методу Бетезда

Клинический пример 3

Больной, возраст 2,5 года. Страдает гемофи­лией А тяжелой формы, ф. VIII:С 0,8%, получал гемостатическую терапию по требованию кон­центратом фактора VIII в дозе 250 ME на введе­ние. В возрасте 1 года после травмы слизистой полости рта началось кровотечение. После дву­кратного введения 500 ME концентрата фактора VIII с интервалом в 3 часа кровотечение не пре­кратилось. Проведено исследование коагулог-раммы. ПТ 120%, АЧТВ 120 с (норма 28-43 с),

ф. VIII <0,5%, ф. IХ 95%, ф. ХI 105%, ф. ХII 73%. АЧТВ после смешивания 1:1с нормальной плаз­мой (активность ф. VIII 100%) 89 с. Предположи­ли наличие специфического ингибитора к ф. VIII. Исследование ингибитора по методу Бетезда показало, что его титр равен 2,5 БЕ. Проведено ле­чение концентратом фактора VIII в дозе 200 МЕ/кг ежедневно в течение 4 дней. Кровотечение оста­новилось после первого введения. В дальнейшем начата профилактика концентратом ф. VIII в дозе 2000 ME 1 раз в 2 дня. Исследование ингиби-

Патология гемостаза

тора через 6 месяцев показало его следовую ак­тивность, пациент был переведен на профилак­тическое лечение концентратом ф. VIII в дозе

500 ME 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингиби­тора к ф. VIII у пациента.

Таблица 41 Изменения лабораторных показателей при гемофилии В

Гемофилия В

Гемофилия В - геморрагическая коагулопа-тия, возникающая вследствие снижения актив­ности фактора IX. Частота встречаемости при­близительно 1 на 30 000 мальчиков. Заболева­ние сцеплено с полом, клинически сходно с ге­мофилией А. Классификация по тяжести ана­логична классификации гемофилии А, основа­на на определении активности фактора IX в крови: тяжелая форма - ГХа <1%, среднетяже-лая - 1-5%, легкая форма - >5-30%. Встреча­ются врожденные и приобретенные формы. Причина меньшей частоты врожденных и при­обретенных форм этого заболевания, возможно, кроется в меньшем размере гена и молекулы ф. IХ, чем гена и молекулы ф. VIII По этой же причине, вероятно, частота развития ингибитор-ных форм гемофилии В также значительно мень­ше, чем при гемофилии А.

В настоящее время для лечения гемофилии В применяются свежезамороженная плазма, крио-супернатант (концентрат нативной плазмы), раз­личные препараты концентрированного факто­ра IX. Осложнения лечения гемофилии В сходны с осложнениями лечения гемофилии А.

В табл. 41 представлены изменения основных коагулологических тестов у больных гемофили­ей В. Следует помнить, что при легких формах гемофилии В может не быть удлинения АЧТВ. При тяжелой и умеренной степени дефицита ф. IХ имеет место удлинение АЧТВ, однако результат во многом зависит от коммерческого набора ре­активов. При наличии клинических проявлений легкой гемофилии необходимо исследовать ак­тивность ф. VIII и ф. IХ.