Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 20 )

В норме в кровотоке большинство тромбо­цитов находятся в неактивной форме на всех уча­стках кровеносного русла. Однако, в условиях воздействия сил сдвига, превышающих нормаль­ные, тромбоциты могут спонтанно активиро­ваться без контакта с субэндотелием. Предполо­жительный механизм этого процесса связан с особенностями функционирования фактора Вил-лебранда (vWF). В условиях нормального кро­вотока vWF мало связывается со своими рецеп­торами на интактных тромбоцитах. Однако, ког­да воздействие сил тока крови превышает обыч­ное, например в области атеросклеротического сужения артерии, аффинность vWF к рецепторам повышается. Он связывается с GPIb и GPIIb-IIIa одновременно. Следствием этого становится ак­тивация тромбоцитов с образованием мобиль­ных тромбоцитарных агрегатов. АДФ и эпинеф-рин (адреналин) - агонисты этого процесса, они увеличивают процесс тромбообразования. Ме­ханизм этого действия неясен. Исследования по­казали, что ингибирование циклооксигеназы ас­пирином оказывает небольшое влияние на агре­гацию тромбоцитов под воздействием напряже­ния сдвига, а агенты, повышающие уровень внутриклеточной цАМФ, такие, как простацик-лин (ПГ1), ингибируют механически индуциро-

ванную агрегацию. Природа чувствительных к механическому воздействию компонентов этой системы неизвестна.

Интенсивность воздействия потока крови на тромбоциты влияет на адгезию к субэндотели-альным структурам и агрегацию. В условиях сла­бого воздействия тока крови адгезия тромбоци­тов происходит за счет прямой фиксации к кол­лагену через рецептор GPIa-IIa и посредством молекулы адгезии фибронектина, а агрегация происходит за счет фибриновых мостиков. В ус­ловиях интенсивного кровотока для надежной фиксации тромбоцитов к субэндотелию и проч­ной агрегации необходим vWF. У пациентов с количественным и качественным дефектом vWF нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов приводит к геморрагическим проявлениям раз­личной тяжести.

В медленно текущей и сгущенной крови на­ступает агрегация клеток крови (рис. 63). Эрит­роциты собираются в монетные столбики, обра­зуются агрегаты тромбоцитов, в легких форми­руются агрегаты нейтрофилов. Повышается вяз­кость крови.

Проводились экспериментальные исследова­ния роста тромба в зависимости от интенсивно­сти кровотока. Процесс тромбообразования

Рис. 63. Кровоток в венулах в норме характеризуется центральным расположением эритроцитов и краевым движени­ем лейкоцитов. При низкой скорости эритроциты собираются в монетные столбики и придавливают лейкоциты к стенке, способствуя их выходу в ткань

Реологические аспекты гемостаза

проходил на компонентах, выделенных из эндо­телия. Установлено, что повышение скорости тока, а следовательно, увеличение напряжения сдвига, увеличивало отложение тромбоцитов. Однако в этих условиях снижался рост тромба. Возможные объяснения этому: 1) связи тромбо­цитов с компонентами эндотелия недостаточно сильны, чтобы удержать их на поверхности по

мере нарастания воздействия сил сдвига; 2) при уменьшении времени контакта тромбоцитов с поверхностью прочные связи не успевают обра­зовываться; 3) при увеличении скорости тока крови происходит интенсивное вымывание ак­тивированных компонентов гемостаза из зоны реакции.

Влияние сил потока крови на процесс коагуляции

Процесс свертывания крови связан с фиксаци­ей комплекса плазменных белков на поверхностях в области повреждения сосуда. Интенсивность это­го процесса зависит от доставки белков плазмы к месту реакции. В условиях ламинарного течения крови белки поступают к месту повреждения в ос­новном путем радиальной диффузии. Повышение скорости тока крови, возникновение турбулентных потоков увеличивают доставку протеаз к месту ре­акции. Экспериментальные исследования показа­ли, что в условиях стандартной ограниченной кон­центрации ф. Va, фиксированного на поверх­ности, и циркулирующего в жидкой фазе ф. Х ста-

бильный уровень продукции тромбина ограничен количеством фиксированного ф. Vа. В условиях лимитированного количества ф. Vа увеличение циркулирующего ф. Ха или скорости циркуляции не меняет конечный уровень продукции тромби­на, однако ускоряет этот процесс. Таким образом, увеличение интенсивности тока крови сокращает время тромбообразования.

Однако, индуцированный механическим воз­действием выброс из эндотелия тканевого акти­ватора плазминогена приводит к сокращению от­ложения фибрина и ограничению роста сгустка за пределы повреждения.

Гемодинамическое воздействие на функцию сосудистой стенки

Ток крови оказывает на сосудистую стенку механическое воздействие, растягивая ее, оказы­вая давление с внутренней стороны и воздействуя силами напряжения сдвига. Эндотелиоциты реа­гируют на условия тока крови:

•  изменяется активность синтеза различных
белков;

•  изменяется концентрация циклических нукле-
отидов в цитоплазме;

•  происходят количественные и качественные
изменения рецепторов и фосфолипидов мем­
браны. Эти процессы в том числе влияют на
активность эндотелиоцитов в гемостазе. Име­
ется два типа реакции эндотелиоцитов на ме­
ханические воздействия тока крови - быст­
рые и медленные реакции.

Быстрые реакции (в течение секунды) являют­ся следствием прямого воздействия сил тока кро­ви на текучую мембрану клеток. Медленные реак­ции опосредованы рецепторами. Ионные каналы,

тромбиновые рецепторы с G-протеинами, рецеп­торы тирозинкиназы и интегрины реагируют на механическое воздействие. Время реакции эндоте-лиоцита при механическом воздействии на рецеп­торы составляет от 10 с до нескольких минут.

Различные механические воздействия вызы­вают разные реакции со стороны эндотелия. На растяжение эндотелиоциты реагируют деполяри­зацией мембраны и активацией, а на сдвиговое воздействие - гиперполяризацией. В табл. 9 при­ведены эффекты различных видов механическо­го воздействия на эндотелиоциты.

Гладкие мышечные клетки сосудов, так же как и эндотелиоциты, отвечают на механические воз­действия. Например, длительное воздействие рас­тяжения вызывает снижение их пролиферативной активности. Воздействие повышенного напряже­ния сдвига приводит к усилению секреции ткане­вого активатора плазминогена, оксида азота, про-стациклина, ПГI2, некоторых ростовых факторов.

Реологические аспекты гемостаза

Таблица 9

Физиологические и патологические эффекты механического воздействия на эндотелиоциты

Современная теория свертывания крови

СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Разработанная и дополненная в начале - се­редине XX века теория гемостаза базировалась на исследованиях, выполненных in vitro, и не учи­тывала реальные условия в системе кровообра­щения. В последнее десятилетие под давлением на­копившихся фактов взгляд на механизмы гемос­татических реакций изменился. Наиболее значи­мым шагом явилась разработка каскадно-матрич-ной теории свертывания крови, в которой учте­ны не только реакции взаимодействия белков плазмы и тромбоцитов, но влияние компонентов сосудистой стенки и других клеток крови. Реак­ции гемостаза привязали к конкретным структу­рам на мембранах клеток и субэндотелия. Были учтены особенности мембранных рецепторов кле­точных компонентов гемостаза и микроокруже­ния, в котором происходят реакции.

На рис. 64 представлена последовательность гемостатических реакций. Однако эта схема от­ражает проблему на феноменологическом уров­не. Видимо, в организме запуск всех процессов происходит в течение нескольких секунд после возникновения травмы, но каждый процесс име-

ет различную скорость развития. При этом раз­личные внешние воздействия и особенности орга­низма могут менять соотношение скоростей раз­ных гемостатических реакций.

Сложно подробно описать весь комплекс ре­акций гемостаза, привязываясь к динамике про­цесса, поэтому мы опишем лишь важнейшие мо­менты. Более подробная информация была дана ранее в разделах, посвященных конкретным сис­темам. Тем не менее целостное представление не­обходимо для правильной клинической интерпре­тации лабораторных тестов.

В первый момент после повреждения сосуда развиваются следующие реакции:

•  Вазоконстрикция (в сосудах, имеющих мы­
шечный слой). Она механически ограничива­
ет кровопотерю, создает условия для более
эффективного тромбоцитарного гемостаза и
позволяет теснее сопрягать гемостатические
реакции в зоне повреждения.

•  Активация эндотелиоцитов с последующим
экзоцитозом под воздействием стимуляторов:
тромбина, гистамина, фибрина, компонентов

Рис. 64. Последовательность развития гемостатических реакций в системе кровотока после повреждения сосудис­той стенки

Современная теория свертывания крови

комплемента, гипоксии. Экзоцитоз содержимо­го пулов хранения эндотелиоцитов приводит к локальному повышению концентрации про-коагулянтов, в первую очередь фактора Вил-лебранда. Видимо, на поверхности активиро­ванных эндотелиоцитов появляется тканевой фактор. Таким образом, антикоагулянтные свойства эндотелия сменяются на прокоагулянт-

ные в зоне повреждения. Однако прокоагулянт-ный потенциал уменьшается по мере удаления от области повреждения и меняется на анти-коагулянтный в области интактного эндотелия. Немедленно после повреждения происходит контакт крови с субэндотелиальными структура­ми и развиваются события, которые описывает каскадно-матричная теория свертывания крови.

Каскадно-матричная теория свертывания крови

В настоящее время имеются доказательства того, что в условиях in vivo внутренний и внешний пути активации протромбиназы взаимосвязаны. Комплекс ТФ-ф. VIIа активирует фактор IX, а фак­торы ХIIа и Ха могут активировать фактор VII. Кроме того, оказалось, что, несмотря на сходную структуру мембранных липидов, клетки, несущие тканевой фактор, и активированные тромбоци­ты экспрессируют рецепторы, которые локализу­ют на их поверхности различные компоненты свертывающей системы крови.