Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 57 )

Лабораторная диагностика: определение ко­личества ЛП(а) иммунохимическими методами (турбидиметрия, нефелометрия и др).

Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда

Значение высокой активности ф. УШ и vWF, как независимого фактора риска патологическо­го тромбообразования, изучается. Примерно у 25% пациентов с венозными тромбозами выявле­но повышение ф. VIII. У 16% лиц с тромботичес-кими эпизодами выявлено повышение активнос­ти ф. VIII выше 150%. В целом при исследовании европейской популяции у 11% людей была опре­делена активность ф. VIII выше 150%. Расчеты показали, что риск тромбоза у лиц с активнос­тью ф. VIII в пределах 100-150% в 2,7 раза выше, чем в среднем в популяции, а при активности выше 150% риск возрастает в 6 раз.

В ряде работ изолированное значение высо­кой активности ф. VIII и vWF ставится под со­мнение, так как эти белки повышаются при вос­палении, а их высокая активность у лиц с тром­бозами может быть следствием посттромботи-ческого воспаления и не являться генетически де­терминированным фактором. Однако было по­казано, что высокая активность ф. VIII не кор­релирует с повышением других белков острой

фазы воспаления. Следовательно, высокая ак­тивность ф. VIII может быть независимым гене­тически детерминированным фактором риска тромбоза.

Сверхвысокомолекулярный фактор Вилле­бранда, содержащийся в депо (тромбоцитах и эн-дотелиоцитах), после выброса расщепляется до форм с нормальной молекулярной массой. Нару­шение этого процесса вследствие мутации само­го vWF или редуцирующих его молекулярную массу металлопротеаз может быть причиной па­тологической агрегации тромбоцитов в кровенос­ном русле и вести к тромбозам.

Лабораторная диагностика: исследование активности ф. VIII и vWF, анализ мультимеров фактора Виллебранда.

Дисфибриногенемия

Описано около 45 различных мутаций фиб­риногена, приводящих к тромботическим прояв­лениям. Протромботическая дисфибриногенемия встречается у взрослых, имевших тромботические эпизоды примерно в 1% случаев. Причинами раз­вития тромбоза при тромботических дисфибри-ногенемиях являются: снижение фибринолиза из-за нарушения связи тканевого активатора плаз-миногена (t-PA) и плазминогена с аномальным фибрином, аномальная сборка фибрина, дефект активации плазминогена аномальным фибрином, сформированным из аномального фибриногена.

Клинически для тромботических дисфибри-ногенемий характерны венозные и артериальные тромбозы и тромбоэмболии легочных артерий. Гомозиготные дисфибриногенемии очень редки и проявляются в детском возрасте инсультами, тромбозами брюшной аорты и постоперацион­ными тромбозами.

Другие врожденные аномалии,

предрасполагающие

к патологическому тромбообразованию

Дефекты тромбомодулина. В некоторых ис­следованиях было показано, что около 5% семей с наследственной тромбофилией имеют дефект одного из генов ТМ. Также есть сообщения о том, что полиморфизм гена ТМ повышает риск арте­риального тромбоза, особенно в сочетании с дру-

Патология гемостаза

гими факторами патологического тромбогенеза. Изучение активности ТМ затруднено из-за того, что он связан с мембраной эндотелиоцитов и от­сутствует в кровотоке.

Мутации гена тромбоцитарного рецептора GPIIIa, ингибитора активатора плазминогена. Их значение в развитии тромбозов, распространен­ность в популяции и механизм развития тромбо-филии изучаются, однако известно, что эта мута­ция приводит к возрастанию риска артериальных и венозных тромбозов.

Пароксизмалъная ночная гемоглобинурия, ви­димо, может расцениваться как фактор, предрас­полагающий к тромбозам.

Возраст и атеросклероз. Чрезвычайно важ­ные факторы патологического тромбообразова­ния. По мере старения организма риск тромбо-тических осложнений значительно возрастает. Растущая атеросклеротическая бляшка вызыва­ет местную дисфункцию и десквамацию эндоте­лия с развитием атеротромбоза.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при действии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Нарушения сосудисто-тромбоцитарного ге­мостаза могут быть причиной сердечно-сосудис­тых заболеваний - ускоренного развития атеро­склероза, клинически проявляться нарушениями коронарного, мозгового кровообращения, крово­тока в периферических органах.

Тромбоатерогенез

Липидные пятна и атеросклеротические бляш­ки на поверхности магистральных сосудов, выпи­рающие в просвет (рис. 139), приводят к резкому увеличению сил бокового сдвига на поверхнос­ти, которые могут вызывать механическое по­вреждение поверхностного слоя гликокаликса и

деэндотелизацию с последующим пристеночным тромбообразованием.

Особенно опасны лопающиеся атеросклеро­тические бляшки, так как в момент разрыва вскрываются внутренние слои стенки, которые обладают выраженными прокоагулянтными свойствами. Кроме того, активные метаболиты, выделяющиеся из адгезированных тромбоцитов и лейкоцитов, могут в этот момент вызвать ло­кальный спазм, тем самым дополнительно сужая просвет артерии. Это сочетание - локальный тромбоз и одновременный спазм - является при­чиной острой сосудистой, в частности коронар­ной, недостаточности и внезапной смерти.

Рис. 139. Повреждение сосудистой стенки при атерогенезе: А - липидные пятна, выпирающие в просвет аорты, Б - атеросклеротическая бляшка, поверхность которой подвергается деэндотелизации за счет сил бокового сдвига, В - лопнувшая атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии, которая явилась причиной активного присте­ночного тромбообразования и острой коронарной недостаточности

Патология гемостаза

Клинический пример 13

Больной 58 лет. Атеросклероз, эндартериит нижних конечностей. Состояние после пластики бедренной артерии с установкой протеза типа

Гортекс. В качестве профилактического средства от повторной окклюзии протеза больной в тече­ние года принимает ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,125 1 раз в день.

Коагулограмма для решения вопроса об адекватности антиагрегационной терапии

Катетеры центральных вен

Среди приобретенных факторов риска тром­боза на первом месте у детей всех возрастов сто­ит катетеризация центральных вен. В более стар­шем возрасте значение этого фактора относи­тельно снижается, но его актуальность остает­ся. Дети с обширными тромбозами вследствие катетеризации центральных вен имеют серьез­ный риск длительно сохраняющихся осложне­ний, включая посттромботический синдром. В большинстве случаев тромбозы, связанные с ус­тановкой катетеров, возникают в системе верх­ней полой вены и в сердце. Система нижней по­лой вены может страдать при установке катете­ра в пупочную вену.

Катетер-зависимые тромбозы описывались даже у лиц с гемофилией, у которых катетер на­ходился более 48 месяцев. Этот факт указывает на возрастание риска тромбоза пропорциональ­но длительности установки катетера.

Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт

Термин «антифосфолипидный синдром» (АФС, английская аббревиатура - APS) исполь­зуется для обозначения состояния, сопровожда­ющегося накоплением антител против анионных фосфолипидов (ФЛ), белков, связанных с ФЛ,

или кофакторных белков в отсутствии фосфоли­пидов. Основное проявление АФС - тромбозы различной локализации. Часто эти антитела обо­значают как волчаночные антикоагулянты из-за того, что они изначально определены у больных с системной красной волчанкой (СКВ, английс­кая аббревиатура - SLE - systemic lupus erythe-matosus).

Развитие волчаночных антикоагулянтов происходит при системных заболеваниях со­единительной ткани и ревматических заболева­ниях (СКВ, ревматоидный артрит), при первич­ном АФС, при различных инфекциях, злокаче­ственных новообразованиях, на фоне приема не­которых лекарственных препаратов (прокаина-мид, хлорпромазин, хинидин). Частота АФС у женщин и мужчин соотносится как 9:1, а при пер­вичном АФС -2:1. Клинически АФС представ­ляет собой васкулопатию, для которой характер­ны окклюзивные и тромботические поражения артерий и вен (рис. 140). При этом отсутствуют признаки воспалительных и дегенеративных из­менений глубоких слоев стенки сосудов, в про­цесс вовлечен только поверхностный слой эндо­телия. Почти у 80% пациентов с АФС выявля­ются изменения в сердце и сосудах. Примерно у 30% пациентов с антифосфолипидными антите­лами развиваются тромбозы, особенно часто - тромбозы глубоких вен бедра, эмболия легочной

Патология гемостаза

артерии, тромбозы коронарных или мозговых сосудов. АФС лежит в основе ряда церебровас-кулярных нарушений, синдрома Бадда-Киари, синдрома Рейно, тромботического неинфекци­онного эндокардита, асептического некроза го­ловок бедренных костей. При АФС имеется очень высокий риск спонтанных абортов, мерт-ворождения или внутриутробной гибели плода. Тромбоцитопения развивается у 20-25% паци­ентов с АФС, редко бывает тяжелой и почти ни­когда не осложняется кровотечениями.

Анионные фосфолипиды являются ключевы­ми компонентами основных этапов коагуляцион-ного каскада и вовлечены в регуляцию антикоа-гулянтной системы протеина С. Ранее считалось, что волчаночные антикоагулянты прямо направ­лены против фосфолипидов. Согласно последним исследованиям плазменные белки β2-гликопроте-ин 1 (β2-GP1) и протромбин являются мощными кофакторами взаимодействия аутоантител с фос-

фолипидной поверхностью. Структура (3 - гликоп-ротеина 1 представлена на рис. 141. Это основ­ной кофактор распознавания анионных фосфо­липидов антителами. По-видимому, β2-GPl уча­ствует в удалении анионных фосфолипидов пос­ле апоптоза клеток, тем самым предотвращает гиперкоагуляцию.