Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 35 )

выражения ПТ-теста представлены в табл. 21.

Интерпретация результатов

ПВ удлинено (ПИ снижен, ПО и MHO повы­шены) - врожденный дефицит факторов II, V, VII, X, хронические заболевания печени с нару­шением функции, дефицит витамина К (холес-таз, мальабсорбция, дисбактериоз), лечение ан­тикоагулянтами непрямого действия, гипофиб-риногенемия (менее 0,5 г/л), дисфибриногенемия и нарушение полимеризации фибрина, ДВС-син-дром, присутствие ингибиторов свертывания (ге­парин, ПДФ).

ПВ укорочено (ПИ увеличен, ПО и MHO сни­жены) - состояние гиперкоагуляции, массивное поступление тканевого тромбопластина в крово­ток (травма, некроз), повышенная свертывае­мость во время беременности и после родов.

Выявление дефицита факторов

с использованием принципа заменных проб

в тесте ПВ

Клоттинговый метод определения активнос­ти ф. VII основан на использовании заменных

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 21

Способы выражения протромбинового теста

проб с плазмой, лишенной ф. УП. Метод анало­гичен определению активности других факторов

в тесте АЧТВ, однако при анализе активности ф. VII используется тест ПВ.

Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) - скрининговый тест на полимеризацию фибриногена/фибрина и на ан-тикоагулянтную активность в плазме. ТВ регистри­руется по свертыванию плазмы при добавлении к ней низкой или средней концентрации тромбина (бычь­его или человеческого). ТВ определяется в основном количеством и качеством фибриногена и присут­ствием антикоагулянтов в плазме. Если в плазме присутствует гепарин, то комплекс гепарин-анти­тромбин быстро нейтрализует добавленный тром­бин и ТВ будет удлиняться. Среди скрининговых тестов ТВ - наиболее чувствительный тест на при­сутствие гепарина. В то же время известно, что чув­ствительность к гепарину у ТВ зависит от рН, ион­ной силы тест-системы, свойств тромбина (проис­хождение и степень очистки), т. е. в значительной степени определяется составом набора реагентов.

Увеличение ТВ происходит также в присут­ствии относительно высокой концентрации про-

дуктов деградации фибрина (ПДФ), наблюдае­мой при назначении тромболитической терапии, при ДВС-синдроме, заболеваниях печени и при дисфибриногенемиях. Результат определяется не только общим количеством ПДФ, но и их соста­вом. Непрямые антикоагулянты не влияют на результаты теста.

Иногда удлинение ТВ наблюдается в присут­ствии аутоантител к тромбину или парапротеинов при миеломной болезни, которые препятствуют полимеризации мономеров фибрина. Ингибитора­ми полимеризации фибрин-мономеров могут быть IgG или IgM, которые удлиняют как ТВ, так и реп-тилазное время. Аутотела к тромбину подавляют только ТВ и не влияют на рептилазное время.

К увеличению ТВ приводят: • снижение концентрации фибриногена менее

0,5 г/л (врожденная или приобретенная гипо/

афибриногенемия);

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

•  качественные изменения молекулы фибрино­
гена (дисфибриногенемия);

•  присутствие физиологических (гепарин) и
патологических (ПДФ, моноклональные бел­
ки) ингибиторов тромбина и фибринообра-
зования;

•  наличие парапротеинемии, уремии, в некото­
рых случаях волчаночных антикоагулянтов.
Пределы нормальных значений ТВ зависят от

условий постановки метода и должны определять­ся в каждой лаборатории самостоятельно. Тест не стандартизован, в разных лабораториях могут ис-

пользоваться разные концентрации тромбина. Тест может выполняться в модификациях, в част­ности после нейтрализации гепарина протамин-сульфатом. Тест практически не пригоден для мо­ниторинга за лечением гепарином или гирудином, так как результаты зависят от состояния системы фибриноген-фибрин, кроме того, ТВ характери­зуется очень малым временным интервалом. Ре­зультаты во многом зависят от того, на каком ко-агулометре проводилось исследование - механи­ческом или оптическом, но в любом исполнении характеризуются низкой воспроизводимостью.

Рептилазное время (батроксобиновое время)

Батроксобин (или рептилаза) - тромбинопо-добная протеаза из яда щитомордника обыкновен­ного, которая способна вызывать переход фибри­ногена в фибрин. Рептилаза отщепляет от фибри­ногена только фибринопептид А, что отличает ее от действия тромбина, который, кроме фибрино-пептида А, отщепляет от фибриногена еще и фиб­ринопептид В (рис. 101) и активирует факторы V, VIII, XIII. Рептилаза не подавляется антитромби­ном, поэтому этот тест может использоваться для оценки полимеризации мономеров фибрина в при­сутствии гепарина. Рептилазное время часто оп­ределяют одновременно с ТВ (табл. 22).

Таблица 22

Тромбиновое и рептилазное время при различных состояниях

Нормальные значения рептилазного времени устанавливаются в каждой лаборатории, так как показатель зависит от реагентной и приборной

базы. Рептилазное время удлиняется при афибри-ногенемии и при некоторых формах дисфибри-ногенемии, часто не параллельно ТВ и в присут­ствии относительно высоких концентраций ПДФ (при гиперфибринолизе).

Рис. 101. Принцип и влияние факторов при постановке тестов тромбиновое время (ТВ) и рептилазное время.

Тромбин оказывает комплексный эффект, рептилаза от­щепляет от фибриногена только фибринопептид А (ФПА), На ТВ активно влияет АТ-гепарин, на рептилазное время гепарин не влияет, ПДФ за счет ингибирования полимери­зации фибрин-мономеров удлиняют как ТВ, так и рептилаз­ное время

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Отдельные факторы гемостаза

В случае обнаружения патологических изме­нений АЧТВ и/или ПВ необходимо проводить дополнительные исследования с целью выясне­ния причины этих отклонений. Несмотря на то что за последнее время для определения отдель­ных факторов гемостаза были разработаны ме­тоды с использованием хромогенных субстратов (амидолитические методы), многие лаборатории продолжают пользоваться коагуляционными технологиями с использованием контрольных плазм, обедненных по определенному фактору. Дефицитные плазмы получают: 1) путем имму-носорбции отдельных факторов с добавлением других факторов, 2) от доноров, больных гемо­филией с недостаточностью одного из факторов свертывания. Важнейшими качественными кри­териями наборов с дефицитной плазмой являют­ся очень низкий или неопределяемый уровень од-

ного фактора, высокий уровень других факто­ров, наличие в наборе калибраторов с дробным содержанием фактора, чтобы можно было пост­роить калибровочную кривую как в зоне с нор­мальным, так и патологическим содержанием фактора. Для получения калибровочной кривой возможно разведение калибраторов. Ведущие мировые производители выпускают калибрато­ры, тестированные относительно стандартов ВОЗ (там, где они имеются). Следует подчерк­нуть, что далеко не любая комбинация дефицит­ной плазмы и тест-наборов на ПВ или АЧТВ дают схожие результаты, поэтому следует поль­зоваться рекомендациями фирм-производителей дефицитных плазм и тест-наборов. Качество де­фицитной плазмы и чувствительность реагентов имеют существенное значение в определении дефицита факторов в клинике.

Референтные диапазоны содержания факторов

В табл. 23 приведены референтные диапазо­ны активности факторов гемостаза в плазме и заболевания, при которых наблюдаются сниже­ние или увеличение этих факторов. Для боль­шинства факторов нормальный диапазон актив­ности составляет 70-130%, для факторов V и VIII диапазон шире. Обычно умеренное снижение факторов (ниже нормального диапазона), так же как гетерозиготное носительство дефицита фак­тора, не сопровождается кровотечениями, одна­ко при массивных оперативных вмешательствах или нарушениях функции тромбоцитов это мо­жет быть решающим моментом развития гемор­рагического синдрома. Количественная харак­теристика факторов является значимой для ди­агностики гемофилии и лечения с использовани­ем гемоконцентратов. Содержание факторов свертывания крови важно знать перед операци­ей у больных с заболеваниями печени, злокаче­ственными опухолями, сепсисом, нефротическим синдромом, у пациентов, принимающих антико­агулянты непрямого действия, так как оператив-

ное вмешательство, особенно обширное, в этих случаях может привести к дополнительному по­треблению проблемных факторов и развитию кровотечения. Технологией с использованием дефицитных плазм определяются все факторы, за исключением фибриногена и фактора XIII. Эта технология представлена в многочисленных пособиях по исследованию факторов гемостаза, поэтому в данной книге воспроизводиться не будет.

В последние несколько лет появился интерес к выявлению случаев повышения содержания от­дельных факторов гемостаза, что объясняется обнаружением хотя и относительно невысокой, но достоверной корреляции между повышенным содержанием факторов II, VII, VIII, IX, XI и уве­личенным риском тромбозов. Повышение актив­ности факторов может быть зарегистрировано коагуляционными методами с применением тех­нологии значительного разведения плазмы или методами с использованием хромогенных суб­стратов.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 23

Диапазоны активности факторов гемостаза в плазме и клинико-диагностическое значение

изменения активности факторов

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов