Лабораторная диагностика нарушений гемостаза (стр. 63 )

Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями

Приобретенные нарушения гемостаза, ассо­циированные с парапротеинемиями, возникают при множественной миеломе, макроглобулине-мии Вальденстрема, хроническом лимфолейко-зе, злокачественной лимфоме, моноклональных гаммапатиях, амилоидозе, реже при некоторых других заболеваниях.

Патогенез этих нарушений следующий. Выра­батываемые опухолями моноклональные иммуно­глобулины связываются с тромбоцитами и белка­ми. Фиксированные на тромбоцитах антитела при­водят к тромбоцитопении, нарушению функции тромбоцитов или к их сочетанию. В том числе мо­жет возникать приобретенный синдром Виллебран-да. Клинически эти нарушения могут проявляться повышенной кровоточивостью по микроциркуля-торному типу, значительным удлинением тромби-

Таблица 67

Сравнительная характеристика тромботической тромбоцитопенической пурпуры

и гемолитико-уремического синдрома

Патология гемостаза

нового времени, однако геморрагических проявле­ний может и не быть. Влияние парапротеинов на коагуляционное звено гемостаза чаще выражается в нарушении полимеризации фибрина, кроме того,

описаны случаи ингибирования фактора VIII, дру­гих факторов свертывания крови, белков системы фибринолиза и возникновение лабораторного фе­номена волчаночного антикоагулянта.

Приобретенные нарушения гемостаза у новорожденных и детей первого полугода жизни

Геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагическая болезнь новорожденных воз­никает вследствие дефицита витамина К. Основ­ное проявление геморрагической болезни - гемор­рагический синдром, преимущественно по гема-томному типу за счет значительного снижения ви-тамин-К-зависимых белков в плазме. В табл. 68 представлены классификация и характеристики геморрагической болезни новорожденных.

Диагностика геморрагической болезни но­ворожденных основана на наличии геморраги­ческого синдрома и лабораторных данных о дефиците витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Дифференциальная диаг­ностика геморрагических состояний в перио­де новорожденности, основанная на скринин-говых лабораторных тестах, представлена в табл. 69.

Характеристика геморрагической болезни новорожденных

Таблица 68

Клинический пример 18

Мальчик 2 мес. Поступил с жалобами на дли­тельные кровотечения из травм кожи. В анамне­зе: у матери токсикоз в течение всей беременнос­ти, ребенок родился на 4 недели раньше срока. После рождения поставлен диагноз: внутриутроб­ное инфицирование плода. Однако из роддома родители с ребенком ушли домой. В течение пер-

вых 2 месяцев отмечалось небольшое отставание в весе. За 2 недели до поступления перенес ОРЗ. Получал дома лечение препаратами Називин, Амброгексал, Сумамед. После выздоровления был взят анализ капиллярной крови из пальца. Кровотечение из места прокола продолжалось более 2 суток. Геморрагических проявлений у родственников не было.

Патология гемостаза

Таблица 69

Дифференциальная диагностика геморрагических состояний у новорожденных и грудных детей на основании данных лабораторного скрининга

При поступлении: состояние средней тяжес­ти, на коже единичные геморрагические элемен­ты - экхимозы и петехии. Из места прокола кожи незначительное кровотечение.

В этом случае необходимо проводить диф­ференциальный диагноз между тромбоцитопе-нией, врожденным нарушением функции тром­боцитов, геморрагической болезнью новорож­денных, некоторыми врожденными коагулопа-тиями. Провести подробное коагулологическое исследование в момент поступления было невоз­можно, выполнили коагулологический скри­нинг.

Результаты скрининга: время кровотечения значительно удлинено (не определяется), количе­ство тромбоцитов 220 х 109/л, АЧТВ 80 с (норма

до 43 с), протромбиновое время более 60 с (нор­ма 10-14 с), фибриноген 1,8 г/л.

Учитывая результаты скрининга, необходимо проводить дифференциальный диагноз между гемор­рагической болезнью новорожденных, изолирован­ным дефицитом факторов X или II, врожденным заболеванием печени с нарушением синтеза белков.

Для уточнения диагноза было проведено иссле­дование активности факторов VIII -120%, IX -15%, V - 80%, VII - 6%, X - 8%, II - 25%. Эти результаты позволили подтвердить диагноз: геморрагическая болезнь новорожденных. Проведено лечение концен­тратом протромбинового комплекса, витамином К. Кровотечение было остановлено. Подробное коагу­лологическое исследование, проведенное через 3 дня, показало нормальные результаты всех тестов.

ДВС-синдром

ДВС в период новорожденности возникает относительно часто, поскольку содержание инги­биторов свертывания крови (протеинов С и S) ниже, чем в более старшем возрасте. Лаборатор­ные маркеры активации свертывания крови повы­шаются так же, как и в более старшем возрасте.

Тромбоцитопении

Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпу­ра у детей первого полугодия жизни является след-

ствием чресплацентарного проникновения антител к тромбоцитам из материнской крови. Это состоя­ние, как правило, не вызывает тяжелых геморраги­ческих проявлений и редко нуждается в коррекции. Тромбоцитопения проходит до 6-месячного возра­ста. Диагностика аналогична описанной в разделе, посвященном тромбоцитопениям.

Тромбозы у новорожденных детей

Распространенность в первом полугодии жиз­ни тромботических эпизодов оценивается как 5,1:100 000 новорожденных, а после 6 месяцев сред-

Патология гемостаза

няя частота встречаемости тромботических эпизо­дов у детей колеблется от 0,7 до 1,9 на 100 000 в год. Литературные данные не позволяют сделать одно­значных выводов о соотношении артериальных и венозных тромбозов у детей, однако последние встречаются примерно в 2 раза чаще. Причина от­носительно большей частоты тромбозов у детей первых месяцев жизни кроется, по-видимому, в низ­ком соотношении активности протеинов С и S к ак­тивности факторов V и VIII. Однако тромбозы у детей почти всегда связаны с комплексным нару­шением гемостаза. Исключение составляют случаи генетически обусловленного значительного сниже­ния активности естественных ингибиторов сверты­вания крови - протеинов С, S, антитромбина III.

Наиболее значимые факторы патологическо­го тромбообразования у детей первого полугодия жизни

Наследственные факторы риска тромбообра­зования у детей:

•  Дефицит антитромбина III.

•  Дефицит протеина С.

•  Дефицит протеина S.
Приобретенные факторы риска:

•  Катетеризация вен, особенно длительное на­
хождение катетера в вене.

•  Повышение вязкости крови (полицитемия,
потеря жидкости).

•  Инфекции.

•  Врожденные пороки развития сердца и сосу­
дов.

•  Заболевания печени.

Диагностика и контроль терапии тромботи­ческих состояний у детей аналогичны таковым у взрослых с учетом возрастных норм активности компонентов гемостаза, возможностей лаборато­рии и состояния пациента. Наибольшая труд­ность заключается в ограниченном количестве материала для анализа, так как у новорожденных и недоношенных детей нельзя забрать много кро­ви. Поэтому врач должен выбирать наиболее ин­формативные тесты, исходя из клинической си­туации.

Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1

Тесты коагуляционного скрининга, активность факторов свертывания крови у плодов различного срока гестации, здоровых доношенных новорожденных и взрослых

Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследован­ных; п - число обследованных; * - р < 0.05, ! - р < 0.01 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).

Таблица 2

Уровень ингибиторов свертывания крови у плодов, доношенных новорожденных и взрослых

Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследован­ных; п - число обследованных; * - р < 0.05 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).

Приложение

Таблица 3

Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых недоношенных детей, родившихся на 30~36-й неделях гестации в течение первых 6 месяцев жизни

Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на милли­литр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 96 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988; 72: 1651-1657).

Приложение

Таблица 4

Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых доношенных